趙曙光

（山東省泰安市東平縣中醫(yī)院外一科，山東 泰安 271500）

直腸癌是臨床上發(fā)病率較高的一類消化道惡性腫瘤。據(jù)調(diào)查，直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌及食道癌[1]。目前，臨床上針對直腸癌的治療以手術(shù)切除為主。對直腸癌患者進(jìn)行經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（Transanal endoscopic microsurgery，TEM）雖然可以取得一定的效果，但局限性較大，無法有效地切除深層病灶，且切除的組織并不完整，無法實(shí)施腸壁的全層切除[2]。手套法經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（Transanal minimally invasive surgery，TAMIS）是一種新型的手術(shù)方法。此手術(shù)利用常規(guī)的腹腔鏡器械進(jìn)行操作，以此完成腫瘤局部切除及根治性切除[3]。本次研究主要是比較用TAMIS 與TEM 治療直腸癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2019 年8 月至2020 年8 月期間泰安市東平縣中醫(yī)院收治的120 例直腸癌患者。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）在我院進(jìn)行臨床查體、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查后病情被確診；2）經(jīng)術(shù)前檢查確認(rèn)其腫瘤與肛緣的距離在12 cm 以內(nèi)；3）經(jīng)胸片及腹部CT 檢查確定其癌細(xì)胞尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；4）符合進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證；5）簽署了自愿參加本次研究的《知情同意書》。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患有多發(fā)性腫瘤；2）合并其他類型的腫瘤；3）處于妊娠期或哺乳期；4）腸周組織受到腫瘤細(xì)胞的浸潤，存在明顯淋巴結(jié)腫大的情況。按照采取手術(shù)方法的不同將這些患者分為TAMIS 組（n=61）和TEM 組（n=59）。在TAMIS 組患者中，有男性患者39 例，女性患者22 例；其年齡為54 ～68 歲，平均年齡為（60.55±4.11）歲；其腫瘤的直徑為3 ～6 cm，腫瘤的平均直徑為（4.09±0.82）cm；其中，直腸鱗癌、直腸腺癌、直腸腺鱗癌患者分別有23 例、20 例、18 例。在TEM組患者中，有男性患者35 例，女性患者24 例；其年齡為52 ～67 歲，平均年齡為（60.23±4.29）歲；其腫瘤的直徑為2 ～5 cm，腫瘤的平均直徑為（4.11±0.75）cm；其中，直腸鱗癌、直腸腺癌、直腸腺鱗癌的患者分別有21 例、18 例、20 例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對TAMIS 組患者進(jìn)行TAMIS，方法是：1）對患者進(jìn)行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。對于腫瘤處于直腸前壁的患者，使其取折刀位。其余患者取膀胱截石位。2）待麻醉起效后，對患者進(jìn)行擴(kuò)肛處理，置入并固定腹腔鏡操作轉(zhuǎn)換器，建立并維持有效的二氧化碳?xì)飧梗瑢⒒颊吒骨粌?nèi)的壓力控制在10 ～12 mmHg 之間。3）在直視下對腫瘤的情況進(jìn)行觀察，使用電凝鉤對腫瘤的切緣進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記的部位為距離腫瘤邊緣0.5 ～1 cm 處。在直腸黏膜下注射適量的含有1:10 000 的腎上腺素和0.9% 氯化鈉的混合溶液。4）將腫瘤切除，將腫瘤組織標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理學(xué)檢查。5）使用倒刺線對創(chuàng)面進(jìn)行縫合。對TEM 組患者進(jìn)行TEM，方法是：對患者進(jìn)行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。對于腫瘤處于直腸前壁的患者，使其取折刀位。其余患者取膀胱截石位。待麻醉起效后，對患者進(jìn)行擴(kuò)肛處理，為其置入直腸鏡，建立有效的二氧化碳?xì)飧?，將患者氣腹?nèi)的壓力控制為10 ～12 mmHg，其余的手術(shù)操作與TAMIS 組患者相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1）記錄兩組患者手術(shù)的時間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后首次排氣的時間、手術(shù)后首次進(jìn)食半流質(zhì)食物的時間、手術(shù)后肛門疼痛的評分、手術(shù)后住院的時間及手術(shù)的費(fèi)用。采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估兩組患者手術(shù)后肛門疼痛的程度?；颊遃AS 的評分越高，表示其肛門疼痛的癥狀越嚴(yán)重。2）手術(shù)后，對兩組患者均進(jìn)行隨訪。在隨訪期間，記錄兩組患者病情的復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)腫瘤的直徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)中的出血量、手術(shù)后首次排氣的時間、手術(shù)后首次進(jìn)食半流質(zhì)食物的時間、手術(shù)后肛門疼痛的VAS 評分、手術(shù)后住院的時間相比，P＞0.05。TAMIS 組患者手術(shù)的時間短于TEM 組患者，P＜0.05 ；其手術(shù)的費(fèi)用低于TEM 組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s ）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s ）

組別 手術(shù)的時間（min）手術(shù)中的出血量（mL）手術(shù)后首次排氣的時間（d）手術(shù)后首次進(jìn)食半流質(zhì)食物的時間（d）手術(shù)后肛門疼痛的VAS 評分（分）手術(shù)后住院的時間（d） 手術(shù)的費(fèi)用（元）TAMIS 組（n=61）38.25±7.24 9.58±4.21 2.78±0.91 2.93±0.65 2.10±0.87 3.98±1.96 8510.25±1452.66 TEM 組（n=59） 45.23±1.78 9.62±4.27 2.80±0.95 2.96±0.81 2.15±0.94 4.02±2.01 9553.49±1763.28 t 值 7.305 0.052 0.118 0.223 0.302 0.110 3.531 P 值 0.000 0.479 0.453 0.412 0.382 0.456 0.000

2.2 兩組患者短期隨訪結(jié)果的比較

對TAMIS 組患者和TEM 組患者進(jìn)行隨訪的平均時間分別為（12.14±3.11）個月、（12.92±4.12）個月。在隨訪期間，TAMIS 組中有2 例患者的病情復(fù)發(fā)，其癌細(xì)胞未發(fā)生轉(zhuǎn)移，其病情的復(fù)發(fā)率為3.28%，癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移率為0%，其復(fù)發(fā)腫瘤的平均直徑為（0.52±0.12）cm，腫瘤與肛緣的平均距離為（12.02±1.0）cm。TEM 組中有1 例患者發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，其病情均未復(fù)發(fā)，其病情的復(fù)發(fā)率為0%，癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移率為1.69%。兩組患者病情的復(fù)發(fā)率、癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移率相比，χ2=0.244，P＞0.05。

3 討論

對直腸癌患者進(jìn)行開腹手術(shù)，易引起較大的創(chuàng)傷，手術(shù)后患者恢復(fù)的速度較慢，住院的時間較長[4]。對直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，可減少手術(shù)對其機(jī)體造成的損傷，但術(shù)中對癌灶進(jìn)行定位的難度較大，術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險較高，手術(shù)費(fèi)用也偏高，部分患者無法接受。TEM存在手術(shù)費(fèi)用高、手術(shù)時間長、手術(shù)視野受限等缺點(diǎn)，這限制了此手術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用[5]。TAMIS 是一種新型的手術(shù)方法，手術(shù)期間無需使用特殊的醫(yī)療設(shè)備，使用常規(guī)的腹腔鏡設(shè)備及器械即可完成手術(shù)，對醫(yī)生技術(shù)水平的要求不高[6]。

本次研究的結(jié)果顯示，與TEM 組患者相比，TAMIS 組患者手術(shù)的時間更短，手術(shù)的費(fèi)用更低。這提示，與TEM相比，TAMIS 在治療直腸癌方面更具優(yōu)勢。進(jìn)行TAMIS 可獲得更加清晰的手術(shù)視野，可確保手術(shù)操作的準(zhǔn)確性。但在對直腸癌患者進(jìn)行TAMIS 時，若維持長時間的氣腹，易引發(fā)菌群移位，提高患者發(fā)生腹腔感染及盆腔感染的風(fēng)險，進(jìn)而可影響患者的預(yù)后。因此，需要盡可能地縮短患者手術(shù)的時間，并將其氣腹內(nèi)的壓力控制在10 ～12 mmHg 之間。此外，手術(shù)中若出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔污染，可在腹腔鏡下沖洗腹腔，然后為患者放置引流管[7]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用TAMIS 與TEM 治療直腸癌的效果均較為理想，但進(jìn)行TAMIS 的耗時更短，費(fèi)用更低。