吳玲利

直腸癌屬消化系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率逐年上升[1-2]。目前臨床上治療仍以手術(shù)切除為主，而先前對于低位直腸癌患者主要采用開腹手術(shù)治療，但其創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢且可延遲患者術(shù)后化療時間，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已逐漸取代開放手術(shù)，同時也顯著改善了直腸癌患者的預(yù)后，但手術(shù)過程一般需在腹部切口輔助下完成及取出標(biāo)本，并不能達(dá)到完全微創(chuàng)，而有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)是安全有效的，但目前關(guān)于此術(shù)式的報道甚少[3-4]。因此本研究通過分析腹腔鏡下經(jīng)肛拖出式直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌的療效及對其肛腸功能和生活質(zhì)量的影響，旨在為低位直腸癌微創(chuàng)術(shù)式的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年10月我科收治的153例行直腸癌手術(shù)治療的患者，根據(jù)術(shù)式分為研究組及對照組兩組，其中研究組76例，采用腹腔鏡下經(jīng)肛拖出式直腸癌前切除術(shù)治療，男性42例、女性34例；年齡范圍34～62歲，平均年齡為(46.8±6.3)歲；腫瘤平均直徑：(3.6±0.5)cm；平均BMI：(22.2±2.6)kg/m2；術(shù)前腫瘤TNM分期：Ⅰ期50例、Ⅱ期26例；組織學(xué)分級：高分化53例、中分化去23例；腫瘤距肛緣平均距離：(7.3±1.3)cm；而對照組77例，采用腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(shù)治療，男性45例、女性32例；年齡32～60歲，平均年齡為(48.5±6.5)歲；腫瘤平均直徑：(3.5±0.7)cm；平均BMI：(22.6±2.4)kg/m2；術(shù)前腫瘤TNM分期：Ⅰ期53例、Ⅱ期24例；組織學(xué)分級：高分化55例、中分化去22例；腫瘤距肛緣平均距離：(7.2±1.2)cm。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為初診低位直腸癌；②所有患者腫瘤臨床分期為小于等于Ⅲ期；③患者年齡18～70歲；④所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除重要臟器功能障礙者；②所有患者均排除合并其他惡性腫瘤者；③排除轉(zhuǎn)診或復(fù)發(fā)性直腸癌患者；④排除術(shù)前行輔助化療等抗腫瘤治療者；⑤排除均排除腸梗阻或腸穿孔等其他高危因素或既往有腹部手術(shù)史者。

1.3 治療方法

1.3.1 研究組 術(shù)前12 h禁食且行胃腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)前清晨禁水，術(shù)前半小時靜脈補液及電解質(zhì)，并予以抗生素預(yù)防感染，術(shù)中患者取頭低腳高截石位，于臍上2 cm作一長約1 cm的手術(shù)切口，放入戳卡并建立氣腹，這時將腹腔鏡置入，查看腫瘤情況，另外在雙側(cè)麥?zhǔn)宵c及腹直肌外側(cè)緣平臍處分別作1 cm的切口，置入戳卡后分別放入超聲刀及分離鉗，這時按照TME原則，分離直腸至肛提肌位置，同時超聲刀切除乙狀結(jié)腸血管弓外系膜至腫瘤上緣10 cm處，并在預(yù)留平面處用7號線結(jié)扎腸管，然后擴肛并放入卵圓鉗縫合直腸斷端，而后將腸管從肛門口翻出(含腫瘤)，并在其上方2 cm處自粘膜層至漿膜層切開，由此拖出近端乙狀結(jié)腸，并將腸管裸化至肛門口，這時切斷結(jié)扎線并將管狀吻合器底釘座置入，荷包縫合后回納腹腔，而后用直線閉合器閉合直腸殘端并將標(biāo)本移除，最后經(jīng)肛用管狀吻合器吻合。

1.3.2 對照組 術(shù)中嚴(yán)格按照相關(guān)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[6]運用腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(shù)治療，腹腔鏡下分離直腸及系膜組織后離斷直腸，而后擴大主操作孔至3～4 cm，把直腸拖出腹外，在離腫瘤至少10cm處離斷結(jié)腸并回納腹腔，在腹腔鏡下吻合創(chuàng)口，其余同研究組。

術(shù)后兩組患者均門診隨訪半年(均無復(fù)發(fā)跡象)，評估患者的生活質(zhì)量。

1.4 實驗方法

采集治療前后4 ml空腹靜脈血，常規(guī)處理后用ELISA試劑盒檢測其血清相關(guān)指標(biāo)。

1.5 評估指標(biāo)

比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)；比較手術(shù)前后兩組患者血清胃腸動力相關(guān)指標(biāo)(胃泌素、胃動素)的表達(dá)情況；采用肛腸測壓儀比較兩組患者手術(shù)前后肛門功能(肛管靜息壓、直腸最大耐受量、肛管最大收縮壓)的差異情況；應(yīng)用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表[7](EORTC QLQ-C30)比較兩組患者術(shù)后半年的生活質(zhì)量情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料及計數(shù)資料分別用t及χ2檢驗，當(dāng)P<0.05時，有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后首次排氣時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率如切口感染、吻合口瘺、肺部感染及泌尿系感染等并發(fā)癥均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，而在術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量及出血量比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后血清胃腸動力指標(biāo)差異比較

術(shù)前兩組患者的血清胃腸動力指標(biāo)比較均無差異(P>0.05)，而術(shù)后3天研究組患者的血清胃腸動力指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后血清胃腸動力相關(guān)指標(biāo)差異比較

2.3 手術(shù)前后肛門功能的差異情況比較

術(shù)前兩組患者的肛門功能相關(guān)指標(biāo)比較均無差異(P>0.05)，而術(shù)后3天研究組患者的肛門功能相關(guān)指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)前后肛門功能的差異情況比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量的差異情況比較

術(shù)前兩組患者的生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較均無差異(P>0.05)，而術(shù)后半年研究組患者的生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量量表評分的差異情況比較

3 討論

低位直腸癌是指肛管直腸環(huán)至腹膜反折位置且離肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌[8]。目前治療此病首選手術(shù)切除手段，且隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣及應(yīng)用，低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)治療率逐漸上升，但為進一步促進患者康復(fù)并改善其生活質(zhì)量，有人提出經(jīng)自然腔道手術(shù)治療，因此，經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)由此而生，且DELACY等諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)此術(shù)式是安全可行的，但針對其的相關(guān)報道甚少[9]。因此本研究通過分析此術(shù)式治療低位直腸癌的療效等，以期為低位直腸癌微創(chuàng)術(shù)式的改良提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后首次排氣時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少于對照組(P<0.05)，而在術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量及出血量比較無差異(P>0.05)，以上結(jié)果表明此術(shù)式與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較，可進一步加快患者的康復(fù)速度同時有效提高手術(shù)安全性[10]；胃腸激素包括胃動素及胃泌素，其中胃動素可促進胃及小腸運動，而胃泌素則可刺激胃酸分泌，且相關(guān)文獻稱術(shù)后患者的胃腸動力會發(fā)生變化，原因可能為手術(shù)對胃腸道的干擾、交感神經(jīng)的作用及胃腸激素相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3天研究組患者的血清胃腸動力相關(guān)指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，考慮可能與直腸經(jīng)肛門拖出切除術(shù)不切開腹壁取標(biāo)本，進而對患者腹膜損傷較輕，因此對患者胃腸刺激較小且對胃腸神經(jīng)抑制功能較弱有關(guān)[11]。另外我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組患者的肛門功能相關(guān)指標(biāo)比較均無差異(P>0.05)，而術(shù)后3天研究組患者的肛門功能相關(guān)指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，表明直腸經(jīng)肛門拖出切除術(shù)對患者的肛門功能影響較小，分析原因可能與其對機體的自主神經(jīng)影響較小有關(guān)[12]。最后我們對兩組術(shù)后的生活質(zhì)量進行了對比發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組患者的生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較均無差異(P>0.05)，而術(shù)后半年研究組患者的生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)，進一步證實直腸經(jīng)肛門拖出切除術(shù)治療低位直腸癌的優(yōu)勢所在[13-14]。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)肛拖出式直腸癌前切除術(shù)對低位直腸癌的療效更為顯著，同時對機體的肛腸功能影響較小，并能改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。