周 博 徐 菁 王統(tǒng)杰

目前，胃癌是全世界發(fā)病率排名第四的癌癥。AJCC分期系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于胃癌患者分期，并且第八版AJCC胃癌分期手冊介紹了胃癌臨床分期(cTNM)和新輔助化療患者的分期系統(tǒng)(ypTNM)[1]。ypTNM分期系統(tǒng)對新輔助化療后行D2胃癌根治術(shù)患者的預(yù)后評估價值值得探究。本研究通過回顧性研究，旨在探究ypTNM分期系統(tǒng)對新輔助化療后行D2胃癌根治術(shù)患者的預(yù)后評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及標準

回顧性分析2016年3月至2018年6月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科行新輔助化療后行D2胃癌根治術(shù)患者的168例患者臨床資料。

納入標準：①術(shù)前組織病理檢查提示胃腺癌；②無遠處轉(zhuǎn)移；③我院初治并行胃癌R0切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；④術(shù)前行新輔助化療；⑤患者的病歷資料完整。排除標準：①未行新輔助化療；②術(shù)前行放射治療或者生物靶向治療； ③合并有其他疾病，影響生存的患者；④急診手術(shù)患者；⑤術(shù)后30天死亡或者殘胃癌；⑥隨訪資料不全。

1.2 方法

1.2.1 新輔助化療及手術(shù)方案 針對局部進展期胃癌患者實施新輔助化療，主要方案的制定是選用氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑。每兩個周期的新輔助化療后行增強CT評估治療療效。若病情進展，則治療提前結(jié)束。對于可手術(shù)切除胃癌患者，新輔助化療4～6周后行D2胃癌根治術(shù)。本研究所有胃癌患者手術(shù)方式為D2胃癌根治術(shù)，并且均由同一位主任醫(yī)師完成。

1.2.2 分組及資料 根據(jù)評估方式不同，分為ypTNM分期組及pTNM分期組。收集并比較新輔助化療胃癌患者以下臨床及病理資料：年齡、性別、美國麻醉學(xué)會分級(ASA)、手術(shù)時間、手術(shù)方式、失血量、腫瘤部位、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、病理類型、分化程度、腫瘤大小。同時統(tǒng)計患者生存情況，隨訪方式為電話隨訪及門診復(fù)診，隨訪截止日期為2019年12月。

1.2.3 研究方法 收集兩組患者的基本臨床資料，比較兩組患者臨床基本資料的差異。探討不同分期方法與患者生存情況的關(guān)系，通過多因素Logistic回歸分析影響新輔助化療后行D2胃癌根治術(shù)患者生存獨立危險因素，繪制受試者工作特征曲線 (ROC) 評價ypTNM分期對于患者預(yù)后預(yù)測的靈敏度以及特異性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究納入168例患者，其中男性108例(64.3%)，女性60例(35.7%)。平均年齡(59.64±9.96)歲，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目為(43.58±5.24)枚。中位隨訪時間61個月，死亡62例(36.9%)。

2.2 兩組患者臨床觀察指標差異比較

ypTNM分期組與pTNM分期組患者的年齡、性別、合并癥、美國麻醉學(xué)會分級(ASA)、手術(shù)時間、手術(shù)方式、失血量、臨床結(jié)局等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的腫瘤部位、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、病理類型、分化程度、腫瘤大小、TNM分期等其他臨床觀察指標差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標差異比較

2.3 ypTNM分期對術(shù)后生存情況的預(yù)測

如圖1所示，通過ROC曲線可以發(fā)現(xiàn)，ypTNM分期的曲線下面積AUC為0.724，靈敏度為71.9%，特異度為73.0%。而pTNM分期的曲線下面積AUC為0.617，靈敏度為52.2%，特異度為71.2%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。將單因素分析中，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TNM分期是新輔助化療后行D2胃癌根治術(shù)患者生存情況的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

圖1 評估患者生存情況的ROC曲線

表2 新輔助化療后行D2胃癌根治術(shù)后患者生存情況的單因素與多因素Logistic回歸分析

3 討論

新輔助化療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃癌患者的治療[2-4]。第八版TNM分期首次描述了新輔助化療患者的分期體系，并且根據(jù)東西方的數(shù)據(jù)來修pTNM分期系統(tǒng)，提高了分期系統(tǒng)的通用性和適用性。但是，ypTNM分期系統(tǒng)完全基于美國人口獲得的數(shù)據(jù)，因此就ypTNM分期系統(tǒng)對亞洲人，尤其是中國胃癌患者新輔助治療后行D2胃癌根治術(shù)的預(yù)后評估研究尚少。

通過我們研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的臨床基本資料與病理資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，但是患者ypTNM分期系統(tǒng)對于新輔助化療后行D2胃癌根治術(shù)患者的AUC面積更大，診斷價值更大且靈敏度及特異性均優(yōu)于pTNM分期系統(tǒng)(P<0.05)。根據(jù)多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果也證實了TNM分期是新輔助化療后行D2胃癌根治術(shù)患者生存情況的獨立危險因素(P<0.05)。研究結(jié)果與國外研究一致，由于新輔助化療的降期效應(yīng)，因此相同的病理分期，ypTNM分期組患者的生存情況較相同病理資料的pTNM分期患者預(yù)后更差[5]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，pTNM分期系統(tǒng)與cTNM分期系統(tǒng)相同分期預(yù)后相同的概率小于60%～70%[6]，同理，新輔助化療的降期效應(yīng)會對患者預(yù)后產(chǎn)生影響，因此預(yù)后也會不同。NCCN指南中對于pTNM分期I期患者術(shù)后隨訪就足夠了，那么對于ypTNM分期I期的患者建議輔助化療，治療方案不同也會影響預(yù)后[7]。

本研究存在一定的局限性。首先，研究方法為單中心、回顧性研究，存在樣本較少及潛在的選擇偏倚；需進一步對患者的生存情況繪制生存曲線，分析5年無病生存率及總生存率。

綜上所述，ypTNM分期對于新輔助化療后行D2胃癌根治術(shù)患者的預(yù)后具有預(yù)測價值，分期大于Ⅱ期提示預(yù)后差。ypTNM分期可以用作新輔助化療后行D2胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的評估，知道化療方案的制定，具有廣泛應(yīng)用的臨床價值。此外，ypTNM分期對于新輔助化療后行D2胃癌根治術(shù)患者的5年無病生存率及總生存率的影響值得進一步探索。