馬 欣 梅展展 王光霞
原發(fā)性肝癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤,目前尚缺乏特效治療,導(dǎo)致病死率高、預(yù)后差[1]。原發(fā)性肝癌隨著病情進(jìn)展,并發(fā)癥頻發(fā),腫瘤破裂出血為常見(jiàn)并發(fā)癥之一,因肝臟具有較為豐富的血供,出血會(huì)引發(fā)休克,威脅患者生命安全[2-3]。原發(fā)性肝癌破裂出血臨床治療難度較大,在控制出血的同時(shí),還需處理腫瘤,常用方法包括姑息性止血法、急診肝切除、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)、保守治療等,不同治療方法所帶來(lái)的效果也不盡相同,為改善患者預(yù)后,全面了解影響肝癌破裂出血手術(shù)臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素尤為重要[4-5]。鑒于此,本研究進(jìn)一步探討原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)治療的臨床特點(diǎn)、影響以及預(yù)后的相關(guān)因素?,F(xiàn)總結(jié)如下。
回顧性分析2017年2月至2019年2月我院收治的90例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血患者臨床資料,其中男性52例,女性38例;年齡40~81歲,平均年齡(55.34±6.12)歲;病灶直徑2~11 cm,平均直徑(6.51±1.64)cm;均未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移,并行手術(shù)治療,39例肝葉及局部切除,51例半肝切除。
納入標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性肝細(xì)胞癌經(jīng)病理證實(shí);②患者突發(fā)腹痛,伴或不伴休克;③均滿足手術(shù)指征;④自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①外傷導(dǎo)致的肝臟出血;②已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③心肝腎功能?chē)?yán)重障礙;④伴有精神疾病或認(rèn)知障礙。
入選者均實(shí)施手術(shù)治療,由同一手術(shù)組進(jìn)行手術(shù),根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇術(shù)式,切緣應(yīng)超過(guò)腫瘤邊緣2 cm以上,術(shù)后進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)。所有患者隨訪2年,統(tǒng)計(jì)2年生存率。根據(jù)患者生存情況分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組,統(tǒng)計(jì)兩組相關(guān)資料,包括性別(男、女)、年齡(>60歲、≤60歲)、腫瘤直徑(>5 cm、≤5 cm)、腫瘤數(shù)量(單發(fā)、多發(fā))、手術(shù)方式(肝葉及局部切除、半肝切除)、手術(shù)時(shí)間(>3 h、≤3 h)、肝功能分級(jí)(Child A級(jí)、Child B級(jí))、侵犯血管(是、否)、合并肝硬化(是、否)、術(shù)前甲胎蛋白(AFP,>400 μg/l、≤400 μg/l)、術(shù)后進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療(是、否),分析影響原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)因素。
隨訪2年,90例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血患者中,有30例預(yù)后不良,占33.33%(30/90),預(yù)后良好60例,占66.67%(60/90)。
后不良組腫瘤直徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術(shù)前AFP>400 μg/l、術(shù)后未行預(yù)防性TACE治療占比均高于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組性別、年齡、腫瘤數(shù)量、手術(shù)方式、肝功能分級(jí)等對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)預(yù)后不良的單因素分析(例,%)
Logistic回歸分析:腫瘤直徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術(shù)前AFP>400 μg/L、術(shù)后未行預(yù)防性TACE治療是原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)。見(jiàn)表2。
表2 原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)預(yù)后不良的多因素分析
原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血為常見(jiàn)并發(fā)癥,具體發(fā)病機(jī)制至今尚未安全明確,可能與凝血障礙,腫瘤侵犯靜脈導(dǎo)致瘀血, 病灶快速生長(zhǎng)以致中心壞死,加之病灶邊緣組織較為脆弱,當(dāng)呼吸導(dǎo)致膈肌摩擦腫瘤或腹內(nèi)壓突然增高均會(huì)引發(fā)腫瘤破裂[6]。肝臟血供極為豐富,一旦腫瘤破裂出血,患者易出現(xiàn)休克表現(xiàn),威脅患者生命安全。目前臨床治療肝癌雖主張多學(xué)科綜合治療,但仍以外科手術(shù)效果最佳,尤其是治療并發(fā)破裂出血,手術(shù)能夠有效止血,獲得理想效果[7]。但臨床廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血短時(shí)間止血效果理想,但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)其對(duì)提高生存率無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),全面分析影響手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要[8]。
本研究結(jié)果顯示,隨訪2年,90例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血患者中,有30例預(yù)后不良,占比為33.33%(30/90),預(yù)后不良組腫瘤直徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術(shù)前AFP>400 μg/l、術(shù)后未行預(yù)防性TACE治療占比均高于預(yù)后良好組;Logistic回歸分析:腫瘤直徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術(shù)前AFP>400 μg/l、術(shù)后未行預(yù)防性TACE治療是原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血患者采用手術(shù)治療切實(shí)可行,術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估、合理選擇術(shù)式、控制手術(shù)時(shí)間、加強(qiáng)術(shù)后治療能夠改善患者預(yù)后,提高生存率。分析其原因?yàn)?,腫瘤直徑越大表示其生長(zhǎng)速度越快,對(duì)肝臟侵襲程度深,所占肝臟體積大,血管浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)更高,極易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,手術(shù)治療時(shí)所需切除的范圍較大,使得患者預(yù)后差[9]。同類(lèi)型手術(shù)、同一手術(shù)組實(shí)施手術(shù),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)提示手術(shù)操作復(fù)雜,所需時(shí)間更長(zhǎng),且患者腹腔長(zhǎng)時(shí)間暴露,會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下,機(jī)體免疫無(wú)法抵抗殘留的癌細(xì)胞,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,導(dǎo)致預(yù)后不理想。血管侵犯分為微血管與大體血管侵犯,兩種血管侵犯均會(huì)增加復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中操作時(shí)需謹(jǐn)慎,避免擠壓瘤體[10]。當(dāng)患者合并肝硬化時(shí),會(huì)損傷患者肝功能,使得術(shù)中切除的體積受到限制,影響術(shù)后功能恢復(fù),甚至導(dǎo)致術(shù)后肝功能不全,引發(fā)肝衰竭;另外肝硬化多合并凝血異常,術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加,操作難度更大[11]。AFP為常見(jiàn)的糖蛋白,活動(dòng)性肝病下其水平會(huì)出現(xiàn)升高,是臨床診斷原發(fā)性肝癌的重要指標(biāo),另外該指標(biāo)水平與癌細(xì)胞數(shù)量、增生程度關(guān)系密切[12]。術(shù)后行預(yù)防性TACE治療可減少病灶播散,改善患者預(yù)后。
綜上所述,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)突出,能夠有效止血、切除病變組織,術(shù)前仔細(xì)評(píng)估,在確保耐受情況下手術(shù)可作為首選方法,但腫瘤直徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術(shù)前AFP>400 μg/l、術(shù)后未行預(yù)防性TACE治療可能會(huì)影響其預(yù)后,臨床需予以重視。