馬 欣 梅展展 王光霞

原發(fā)性肝癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，目前尚缺乏特效治療，導(dǎo)致病死率高、預(yù)后差[1]。原發(fā)性肝癌隨著病情進(jìn)展，并發(fā)癥頻發(fā)，腫瘤破裂出血為常見(jiàn)并發(fā)癥之一，因肝臟具有較為豐富的血供，出血會(huì)引發(fā)休克，威脅患者生命安全[2-3]。原發(fā)性肝癌破裂出血臨床治療難度較大，在控制出血的同時(shí)，還需處理腫瘤，常用方法包括姑息性止血法、急診肝切除、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)、保守治療等，不同治療方法所帶來(lái)的效果也不盡相同，為改善患者預(yù)后，全面了解影響肝癌破裂出血手術(shù)臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素尤為重要[4-5]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)治療的臨床特點(diǎn)、影響以及預(yù)后的相關(guān)因素?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2019年2月我院收治的90例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血患者臨床資料，其中男性52例，女性38例；年齡40～81歲，平均年齡(55.34±6.12)歲；病灶直徑2～11 cm，平均直徑(6.51±1.64)cm；均未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，并行手術(shù)治療，39例肝葉及局部切除，51例半肝切除。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝細(xì)胞癌經(jīng)病理證實(shí)；②患者突發(fā)腹痛，伴或不伴休克；③均滿足手術(shù)指征；④自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷導(dǎo)致的肝臟出血；②已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③心肝腎功能?chē)?yán)重障礙；④伴有精神疾病或認(rèn)知障礙。

1.3 方法

入選者均實(shí)施手術(shù)治療，由同一手術(shù)組進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇術(shù)式，切緣應(yīng)超過(guò)腫瘤邊緣2 cm以上，術(shù)后進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)。所有患者隨訪2年，統(tǒng)計(jì)2年生存率。根據(jù)患者生存情況分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，統(tǒng)計(jì)兩組相關(guān)資料，包括性別(男、女)、年齡(>60歲、≤60歲)、腫瘤直徑(>5 cm、≤5 cm)、腫瘤數(shù)量(單發(fā)、多發(fā))、手術(shù)方式(肝葉及局部切除、半肝切除)、手術(shù)時(shí)間(>3 h、≤3 h)、肝功能分級(jí)(Child A級(jí)、Child B級(jí))、侵犯血管(是、否)、合并肝硬化(是、否)、術(shù)前甲胎蛋白(AFP，>400 μg/l、≤400 μg/l)、術(shù)后進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療(是、否)，分析影響原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

隨訪2年，90例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血患者中，有30例預(yù)后不良，占33.33%(30/90)，預(yù)后良好60例，占66.67%(60/90)。

2.2 單因素分析

后不良組腫瘤直徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術(shù)前AFP>400 μg/l、術(shù)后未行預(yù)防性TACE治療占比均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、腫瘤數(shù)量、手術(shù)方式、肝功能分級(jí)等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)預(yù)后不良的單因素分析(例，%)

2.3 多因素分析

Logistic回歸分析：腫瘤直徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術(shù)前AFP>400 μg/L、術(shù)后未行預(yù)防性TACE治療是原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)。見(jiàn)表2。

表2 原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)預(yù)后不良的多因素分析

3 討論

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血為常見(jiàn)并發(fā)癥，具體發(fā)病機(jī)制至今尚未安全明確，可能與凝血障礙，腫瘤侵犯靜脈導(dǎo)致瘀血， 病灶快速生長(zhǎng)以致中心壞死，加之病灶邊緣組織較為脆弱，當(dāng)呼吸導(dǎo)致膈肌摩擦腫瘤或腹內(nèi)壓突然增高均會(huì)引發(fā)腫瘤破裂[6]。肝臟血供極為豐富，一旦腫瘤破裂出血，患者易出現(xiàn)休克表現(xiàn)，威脅患者生命安全。目前臨床治療肝癌雖主張多學(xué)科綜合治療，但仍以外科手術(shù)效果最佳，尤其是治療并發(fā)破裂出血，手術(shù)能夠有效止血，獲得理想效果[7]。但臨床廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血短時(shí)間止血效果理想，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)其對(duì)提高生存率無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，全面分析影響手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要[8]。

本研究結(jié)果顯示，隨訪2年，90例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血患者中，有30例預(yù)后不良，占比為33.33%(30/90)，預(yù)后不良組腫瘤直徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術(shù)前AFP>400 μg/l、術(shù)后未行預(yù)防性TACE治療占比均高于預(yù)后良好組；Logistic回歸分析：腫瘤直徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術(shù)前AFP>400 μg/l、術(shù)后未行預(yù)防性TACE治療是原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血患者采用手術(shù)治療切實(shí)可行，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估、合理選擇術(shù)式、控制手術(shù)時(shí)間、加強(qiáng)術(shù)后治療能夠改善患者預(yù)后，提高生存率。分析其原因?yàn)?，腫瘤直徑越大表示其生長(zhǎng)速度越快，對(duì)肝臟侵襲程度深，所占肝臟體積大，血管浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)更高，極易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療時(shí)所需切除的范圍較大，使得患者預(yù)后差[9]。同類(lèi)型手術(shù)、同一手術(shù)組實(shí)施手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)提示手術(shù)操作復(fù)雜，所需時(shí)間更長(zhǎng)，且患者腹腔長(zhǎng)時(shí)間暴露，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，機(jī)體免疫無(wú)法抵抗殘留的癌細(xì)胞，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，導(dǎo)致預(yù)后不理想。血管侵犯分為微血管與大體血管侵犯，兩種血管侵犯均會(huì)增加復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中操作時(shí)需謹(jǐn)慎，避免擠壓瘤體[10]。當(dāng)患者合并肝硬化時(shí)，會(huì)損傷患者肝功能，使得術(shù)中切除的體積受到限制，影響術(shù)后功能恢復(fù)，甚至導(dǎo)致術(shù)后肝功能不全，引發(fā)肝衰竭；另外肝硬化多合并凝血異常，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加，操作難度更大[11]。AFP為常見(jiàn)的糖蛋白，活動(dòng)性肝病下其水平會(huì)出現(xiàn)升高，是臨床診斷原發(fā)性肝癌的重要指標(biāo)，另外該指標(biāo)水平與癌細(xì)胞數(shù)量、增生程度關(guān)系密切[12]。術(shù)后行預(yù)防性TACE治療可減少病灶播散，改善患者預(yù)后。

綜上所述，原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)突出，能夠有效止血、切除病變組織，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，在確保耐受情況下手術(shù)可作為首選方法，但腫瘤直徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術(shù)前AFP>400 μg/l、術(shù)后未行預(yù)防性TACE治療可能會(huì)影響其預(yù)后，臨床需予以重視。