代 靜 楚阿蘭 趙雪茹

肝細(xì)胞癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率較高，乙肝病毒、丙肝病毒感染及酒精性肝硬化等是造成肝細(xì)胞癌發(fā)生的主要原因[1]。肝細(xì)胞癌破裂出血是其最危險且最常見的并發(fā)癥，腫瘤快速發(fā)展并直接侵入周圍肝臟薄壁組織和包膜，從而造成其破裂出血[2]。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，肝細(xì)胞癌破裂出血的發(fā)病逐漸得到控制，但患者的死亡率仍居高不下，有30%左右的患者在急性期發(fā)生肝衰竭[3]。目前，保守治療、肝動脈栓塞、手術(shù)切除等是治療肝細(xì)胞癌的主要方式，其中，肝切除手術(shù)是更為安全有效的治療手段[4]。但由于大多數(shù)破裂出血患者發(fā)病較為隱匿，且病情發(fā)展較快，因此，有效預(yù)測肝細(xì)胞癌破裂出血患者死亡的危險因素，及時發(fā)現(xiàn)及治療，以降低患者的死亡率具有重要作用。本研究主要分析肝細(xì)胞癌破裂出血的獨立危險因素及不同處理下患者生存預(yù)后的變化。

1 資料與方法

1.1 基本資料

隨機選取2014年8月至2016年7月在我院進行治療的原發(fā)性肝細(xì)胞癌破裂出血患者100例作為研究組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象均符合關(guān)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌的相關(guān)診斷及治療指南[5]，且經(jīng)肝臟外科或介入放射科確診患者原發(fā)性肝細(xì)胞癌破裂出血；②患者具有突發(fā)性腹痛、休克癥狀，且腹腔穿刺呈陽性、腹部B超或CT顯示肝臟占位病變；③本組研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)，均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；④患者及家屬均知情同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與研究前接受過動脈栓塞術(shù)治療；②肝臟外傷破裂出血或其他原因造成的肝臟破裂出血。選取同時期在本院進行治療的原發(fā)性肝細(xì)胞癌但未破裂出血的患者100例為對照組。

1.2 治療方法

根據(jù)原發(fā)性肝細(xì)胞癌破裂出血患者病情的不同給予手術(shù)切除治療或動脈栓塞術(shù)治療或聯(lián)合治療。其中，患者病情穩(wěn)定，Child-Pugh分級為A～B級者行手術(shù)切除治療；患者拒絕接受手術(shù)治療且對介入治療可耐受者行動脈栓塞術(shù)治療；患者手術(shù)切除治療后復(fù)發(fā)，要求行后續(xù)介入治療者行手術(shù)切除聯(lián)合動脈栓塞術(shù)治療。

1.3 隨訪

所有患者均采用電話及術(shù)后復(fù)查的方式進行隨訪，隨訪時間為治療結(jié)束后48個月，每3個月1次，采用胸部X線及腹部強化CT檢查，并對患者血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)水平進行檢測，判斷患者是否復(fù)發(fā)(以上述檢查任意一項陽性確診為肝內(nèi)復(fù)發(fā))。對肝內(nèi)復(fù)發(fā)患者判斷其是否伴有肝外轉(zhuǎn)移。

1.4 觀察指標(biāo)

比較研究組與對照組年齡、性別、疾病史、Child-Pugh分級、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置、腫瘤直徑等臨床資料。采用Logistic多因素回歸曲線分析影響肝細(xì)胞癌破裂出血的相關(guān)因素。根據(jù)治療方式的不同將肝細(xì)胞癌破裂出血患者分為手術(shù)組(48例)、動脈栓塞術(shù)組(31例)及聯(lián)合組(21例)。采用Kaplan-Meier生存曲線評定不同處理下患者生存預(yù)后的變化。比較3組患者遠期預(yù)后發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本組研究中均采用SPSS20.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。其中，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗分析。影響肝細(xì)胞癌破裂出血的因素采用Logistic多因素回歸曲線分析。采用Kaplan-Meier生存曲線評定不同處理下患者生存預(yù)后的變化。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組的臨床資料對比

2組年齡、性別、疾病史、腫瘤位置等臨床資料無明顯差異(P>0.05)；與對照組對比，研究組Child-Pugh分級A級占比明顯降低，C級占比、腫瘤數(shù)目及腫瘤直徑明顯升高(P<0.01)。見表1。

表1 研究組與對照組的臨床資料對比

2.2 影響肝細(xì)胞癌破裂出血的因素分析

經(jīng)Logistic多因素回歸曲線分析發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級、腫瘤直徑及治療方式均為影響肝細(xì)胞癌破裂出血的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響肝細(xì)胞癌破裂出血的因素分析

2.3 不同處理下患者生存預(yù)后的變化

建立Kaplan-Meier生存曲線，發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組、動脈栓塞術(shù)組及聯(lián)合組的中位生存期分別為(16.16±1.08)月、(17.38±1.39)月、(33.28±1.55)月，聯(lián)合治療組患者的生存時間明顯長于手術(shù)治療組及動脈栓塞術(shù)治療組。見圖1。

圖1 不同處理下患者生存預(yù)后的變化

2.4 3組患者遠期預(yù)后情況對比

與手術(shù)組及動脈栓塞術(shù)組對比，聯(lián)合組患者復(fù)發(fā)率明顯降低(P<0.05)；12月時，聯(lián)合組患者生存率較手術(shù)組及動脈栓塞術(shù)組升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，24、36月時，與手術(shù)組及動脈栓塞術(shù)組比較，聯(lián)合組患者生存率明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者遠期預(yù)后情況(例，%)

3 討論

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，相關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，90%以上的肝癌患者為肝細(xì)胞癌，且患者腫瘤病灶具有自發(fā)破裂的傾向，而其中約有50%破裂出血的患者死于失血性休克及繼發(fā)性肝臟功能衰竭[6]。腫瘤破裂出血是肝細(xì)胞癌最常見且最危險的并發(fā)癥，治療方法主要采用手術(shù)切除、動脈栓塞術(shù)、動脈結(jié)扎術(shù)等，其中手術(shù)切除是治療的首選方法，但手術(shù)時機的選擇對患者術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的影響尚不明確，而肝細(xì)胞癌破裂出血患者的預(yù)后較差，遠期生存率也不理想[7]。因此，尋找合適的治療方式，探討分析肝細(xì)胞癌破裂出血的相關(guān)危險因素，對改善患者的生存率及預(yù)后具有重要作用。

目前，關(guān)于肝細(xì)胞癌破裂出血的相關(guān)機制尚不清晰，認(rèn)為其可能是由于肝臟腫瘤生長過快，腫瘤內(nèi)壓力隨之升高，壓迫周圍靜脈血管，使肝癌缺血壞死軟化，在劇烈咳嗽、便秘等刺激下突然破裂出血從而造成的危急重癥[8]。本組研究中采用Logistic多因素回歸曲線分析發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級、腫瘤直徑、治療方式等均為影響肝細(xì)胞癌破裂出血的獨立危險因素，與Welzel等[9]研究結(jié)果一致，表明在治療肝細(xì)胞癌破裂出血的過程中，及時并積極開展肝保護治療，搶救受損肝細(xì)胞具有重要意義。

治療方式是影響肝細(xì)胞癌破裂出血的獨立危險因素。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[10]急診肝切除術(shù)后患者的總體生存率明顯高于擇期肝切除術(shù)后患者的總體生存率。提示，急診肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的預(yù)后優(yōu)于擇期手術(shù)治療。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療患者生存中位生存期明顯優(yōu)于其他兩組。腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤患者發(fā)生死亡的重要原因，其是腫瘤細(xì)胞與其周圍環(huán)境相互作用的過程[11]。肝外轉(zhuǎn)移是肝細(xì)胞癌破裂出血患者腫瘤復(fù)發(fā)的重要類型，肝細(xì)胞癌破裂時，大量腫瘤細(xì)胞侵入腹腔，在腸系膜、血管壁等處定植[12]。因此，肝癌破裂出血患者發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移的概率明顯高于未破裂的患者。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除及動脈栓塞術(shù)治療的患者術(shù)后均出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移，表明，兩種方法聯(lián)合治療雖無法控制術(shù)后患者的肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移病灶，但能夠在一定程度上改善患者肝功能，從而改善患者的生存預(yù)后。

綜上所述，Child-Pugh分級、腫瘤直徑及治療方式均為影響肝細(xì)胞癌破裂出血的獨立危險因素，且聯(lián)合治療對改善患者的生存預(yù)后意義重大。