潘曉茹 楊會(huì)娟 孟 珂

肺癌是常見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，近年來(lái)，全球肺癌發(fā)病率、死亡率極高且上升趨勢(shì)明顯，其中非小細(xì)胞肺癌發(fā)病占肺癌的85%[1]。目前，非小細(xì)胞肺癌臨床治療以手術(shù)治療為主，術(shù)后往往配合放化療。隨著放射治療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，三維適形放射治療在臨床治療非小細(xì)胞肺癌中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，逐漸為人們所認(rèn)可[2-3]。三維適形放射治療是利用CT圖像重建腫瘤三維模型，精準(zhǔn)照射腫瘤區(qū)域，醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)體虛擬圖像計(jì)算劑量分布真實(shí)情況，并適時(shí)評(píng)價(jià)優(yōu)化照射情況，提高放療實(shí)施的精確性[4]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)具有促進(jìn)血管通透性增加、細(xì)胞外基質(zhì)變性等作用，是腫瘤生長(zhǎng)、侵襲相關(guān)的控制因子之一。研究證明，肺癌患者VEGF表達(dá)與腫瘤組織增殖、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有高度相關(guān)性，其水平高低與患者臨床病癥及預(yù)后關(guān)系密切[5]。而癌胚抗原(CEA)是早期診斷腫瘤的特異性標(biāo)志物，CEA升高常見(jiàn)于肺癌中，在診斷中具有輔助價(jià)值。因此，本研究觀察非小細(xì)胞肺癌患者三維適形放射治療的臨床效果及對(duì)患者VEGF、CEA的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2020年5月于我院接受三維適形放射治療的非小細(xì)胞肺癌患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各46例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組男性26例，女性20例；年齡47～78歲，平均年齡(58.67±6.88)歲；病理分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期30例，Ⅳ期9例；KPS評(píng)分70～100分，平均KPS(89.03±7.66)分；病程11個(gè)月～3年，平均病程(1.78±0.43)年。對(duì)照組男性27例，女性19例；年齡48～76歲，平均年齡(58.35±6.42)歲；病理分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期31例，Ⅳ期7例；卡氏(KPS評(píng)分)70～100分，平均KPS(88.65±7.43)分；病程10個(gè)月～3年，平均病程(1.63±0.57)年。比較2組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[6]中非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計(jì)存活時(shí)間≥6個(gè)月；近6個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)放射治療；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎、心血管等疾??；精神疾病、認(rèn)知障礙。

1.3 方法

2組治療前均行常規(guī)檢查，包括詢問(wèn)病史、體格檢查、血常規(guī)、心電圖、胸部CT、肝腎功能檢查、B超等。放療期間，每周行體格檢查，如遇異常情況，隔3 d重復(fù)檢查。觀察組采取三維放射治療，患者先在CT模擬機(jī)上取仰臥位，雙手舉至前額交叉并用真空體模固定，標(biāo)記體表、體模、治療處相應(yīng)位置；患者仰臥于治療床上，利用CT模擬機(jī)掃描胸部及頸部，圖像傳輸至超聲醫(yī)學(xué)影像(TPS)工作站，建立三維圖像，勾畫患者體表輪廓、器官組織及靶區(qū)，大體腫瘤面積(GTV)為原發(fā)病灶和縱橫隔內(nèi)直徑超過(guò)1 cm的淋巴結(jié)，臨床靶體積(CTV)為GTV外擴(kuò)0.8 cm的范圍，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)為CTV上下外擴(kuò)1.5～2.5 cm，左右外擴(kuò)1.0～1.5 cm ；以PTV幾何中心為射野中心，病灶直徑>7 cm采用3～4個(gè)適形野，≤7 cm則采用4～6適形野；放療計(jì)劃完成后，制作鉛模在2100 C直線加速器上模擬驗(yàn)證，調(diào)整參數(shù)后進(jìn)行治療，PTV劑量2 Gy/次，每周治療5次，PTV劑量40 Gy后，4 Gy/次，追至65～70 Gy。對(duì)照組采取常規(guī)放射治療，利用胸部X線、CT掃描和模擬機(jī)下透視定位腫瘤位置，垂直對(duì)穿照射前后兩大野，照射范圍包括腫瘤原發(fā)灶、同側(cè)肺門和相應(yīng)淋巴結(jié)，2 Gy/次，每周治療5次，PTV劑量至40 Gy后縮野，避開脊髓，PTV劑量追至60～65 Gy。

1.4 近期療效評(píng)價(jià)

放療后3個(gè)月采用胸部CT檢查腫瘤控制情況，CR(完全緩解)：病灶完全消失，且4周內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；PR(部分緩解)：病灶縮小范圍>50%，4周內(nèi)未完全消失；NC(穩(wěn)定)：病灶縮小范圍<50%或增加范圍<25%；PD(進(jìn)展)：病灶增大范圍>25%或有新病灶產(chǎn)生。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：有效：CR+PR，無(wú)效：NC+PD。

1.5 觀察指標(biāo)

比較2組放療前后VEGF、CEA水平及放療后并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)VEGF、CEA水平：分別于治療前及治療后1個(gè)月抽取2組空腹靜脈血4 ml，置于抗凝管，3000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定VEGF、CEA水平。(2)并發(fā)癥：觀察并記錄2組放療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 近期療效

觀察組近期有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.246，P=0.039)。見(jiàn)表1。

表1 2組近期療效對(duì)比(例，%)

2.2 VEGF、CEA水平

放療前，2組VEGF、CEA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；放療后，2組VEGF、CEA水平均較治療前下降，且觀察組VEGF、CEA水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組VEGF、CEA水平對(duì)比

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.187，P=0.666)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥對(duì)比(例，%)

3 討論

非小細(xì)胞肺癌患者早期癥狀不明顯，患者臨床確診后往往已至中晚期，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[7]。臨床對(duì)于中晚期非小細(xì)胞肺癌治療以放化療為主，但放化療對(duì)患者整體治療效果并不理想，主要表現(xiàn)為控制腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移效果不佳，導(dǎo)致患者病死率居高不下[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組放射治療后近期療效優(yōu)于對(duì)照組，VEGF、CEA水平低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，說(shuō)明三維適形放射治療非小細(xì)胞肺癌相較于常規(guī)放射治療近期療效更顯著，且有利于降低患者VEGF、CEA水平。局部病灶復(fù)發(fā)是肺癌治療失敗的主要原因，其原因在于：PTV劑量不能精確傳遞；肺部正常組織耐受能力低，與受照體積有關(guān)；腫瘤抵抗放射治療，常規(guī)放療難以達(dá)到較大劑量；常規(guī)放療后，殘存腫瘤細(xì)胞加速增殖[10]。三維適形放射治療劑量分布與GTV一致，共面與非共面的多野照射使GTV受到照射的劑量最大，而病灶周圍正常組織不受照射或照射極少，這一特點(diǎn)為提高GTV劑量、減少肺部正常組織受照量提供物理學(xué)基礎(chǔ)，可有效保護(hù)肺部正常組織。VEGF主要參與血管形成，大量研究證明VEGF在肺癌、胃癌、直腸癌、肝癌等多種實(shí)體腫瘤中均有表達(dá)，患者血清VEGF水平上升，則提示腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移能力增強(qiáng)[11-13]。因此，VEGF可作為腫瘤生物治療靶點(diǎn)。放療目的不僅在于本身作用，化療藥物增加放射敏感性也尤為重要，李花妮等[14]應(yīng)用阿帕替尼聯(lián)合放療治療非小細(xì)胞肺癌，能夠增強(qiáng)放療敏感性，降低血清VEGF水平，近期療效顯著。臨床醫(yī)師在三維計(jì)劃系統(tǒng)中，依據(jù)患者實(shí)體虛擬圖像計(jì)算PTV劑量分布情況，放療計(jì)劃完成后，先進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)，確保參數(shù)準(zhǔn)確后再進(jìn)行治療，可提高放療安全性、有效性。三維放射治療PTV劑量40 Gy相當(dāng)于常規(guī)放射治療劑量的60 Gy，可達(dá)到較高根治劑量，促進(jìn)血清VEGF、CEA水平下降，控制腫瘤生長(zhǎng)，從而提高臨床療效[15]。

綜上所述，非小細(xì)胞肺癌患者三維適形放射治療能夠顯著提高近期臨床療效，降低患者血清VEGF、CEA水平，且不會(huì)增加放療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。