宋召喜 苗亞飛 聶鵬陽(yáng)

食管癌是1種原發(fā)于食管的惡性腫瘤，臨床主要以食管鱗狀細(xì)胞癌(ESCC)為主，ESCC可導(dǎo)致患者吞咽食物時(shí)出現(xiàn)異物感、胸骨后疼痛、吞咽困難等癥狀，同時(shí)患者病死率位居惡性腫瘤第4位[1]。目前對(duì)于ESCC主要采取手術(shù)治療，如食管癌切除術(shù)，通過切除病灶并清掃頸、胸、腹三野淋巴結(jié)，保證手術(shù)治療效果[2]。食管癌切除術(shù)主要分為左胸與右胸兩種入路方式，但目前臨床對(duì)于兩種入路方式的優(yōu)劣尚未明確。右胸與左胸入路各有優(yōu)劣，其中左胸可充分暴露下縱膈、上腹部結(jié)構(gòu)，可更好地切除食道胃結(jié)合部位的鱗狀細(xì)胞癌[3]。而右胸入路可在直視下游離中上段食管，完整暴露全縱膈，同時(shí)無需切開膈肌，對(duì)于患者機(jī)體損傷較小[4]。鑒于此，本研究通過觀察不同入路食管癌切除術(shù)治療胸中下段ESCC的效果，旨在指導(dǎo)未來對(duì)胸中下段ESCC的治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2014年3月至2015年3月河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院洛陽(yáng)東方醫(yī)院收治的ESCC患者，按隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，各48例。觀察組中男性27例，女性21例；年齡53～76歲，平均年齡(64.38±3.78)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.10±1.17)kg/m2；腫瘤位置：中段32例，下段16例；病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期21例，Ⅲ期25例。對(duì)照組中男性28例，女性20例；年齡54～77歲，平均年齡(65.20±3.74)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.40±1.21)kg/m2；腫瘤位置：中段35例，下段13例；病理分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期23例。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可比性。全部患者已簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤長(zhǎng)度<5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②合并重要器官功能不全者；③合并其他消化道疾病者。

1.3 方法

左胸組采取左胸入路食管癌切除術(shù)，具體如下：幫助患者取右側(cè)臥位，行雙腔氣管插管全麻，待麻醉完成后，于患者左胸外側(cè)第6肋間做切口，進(jìn)入胸腔，將食管表面縱膈胸膜切開，查看食管腫瘤，將膈肌切開，充分游離胃并清掃腹腔肝血管周圍淋巴結(jié)及賁門旁淋巴結(jié)。離斷胃食管連接處，使用EGIAUSTND切割縫合器(產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)20153650083，柯惠)將胃做成管狀備用。充分游離胸部食管，并清掃胸腔內(nèi)淋巴結(jié)，結(jié)扎胸導(dǎo)管，于食管及管狀胃距離腫瘤上緣5 cm處行機(jī)械吻合。常規(guī)吻合口減張，放置胃管及營(yíng)養(yǎng)管，止血后關(guān)閉膈肌，放置胸引管，關(guān)胸完成手術(shù)；右胸組采取右胸入路食管癌切除術(shù)，具體如下：患者取平臥位，行雙腔氣管插管全麻，于患者腹部正中行切口，進(jìn)入腹腔，充分游離胃，并清掃腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，于賁門處離斷食管，使用切割縫合器將胃做成管狀，行空腸造瘺后關(guān)腹。然后使患者取左側(cè)臥位，于右后外側(cè)第5肋間行切口，進(jìn)入胸腔，游離食管，離斷奇靜脈清掃淋巴結(jié)，并將管狀胃提至胸腔，并于胃與食管距離腫瘤上緣5 cm處，行機(jī)械吻合。放置胸引管，關(guān)胸完成手術(shù)。兩組術(shù)后均采取電話、門診復(fù)診等方式隨訪5年。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)與住院時(shí)間、術(shù)中失血量及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心律失常、心功能不全、肺炎、呼吸衰竭、傷口感染、吻合口瘺、胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。遠(yuǎn)期療效：記錄兩組患者生存期、5年生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

右胸組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于左胸組，術(shù)中失血量多于左胸組，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)多于左胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

治療后，右胸組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，低于左胸組45.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.554，P=0.033)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 (例，%)

2.3 遠(yuǎn)期療效比較

治療后，右胸組生存期長(zhǎng)于左胸組，且右胸組5年生存率(39.58%)，高于左胸組(18.75%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

3 討論

ESCC發(fā)病原因較多，如長(zhǎng)期吸煙飲酒、不良飲食習(xí)慣、遺傳等因素均可導(dǎo)致患者發(fā)病，同時(shí)ESCC約占食管癌患者的90%，會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命安全[6]。手術(shù)是治療ESCC的有效方式，如食管癌切除術(shù)，手術(shù)入路主要分為左胸與右胸入路兩種，由于胸中下段ESCC腫瘤位置較為特殊，手術(shù)操作復(fù)雜，導(dǎo)致臨床對(duì)于手術(shù)入路選擇存在爭(zhēng)議[7]。因此，明確胸中下段ESCC食管癌切除術(shù)右胸與左胸入路的優(yōu)劣，可能對(duì)改善ESCC患者預(yù)后有著積極意義。

本研究結(jié)果顯示，右胸組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于左胸組，術(shù)中失血量多與左胸組，淋巴結(jié)清掃多于左胸組，表明右胸入路食管癌切除術(shù)治療胸中下段ESCC的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中患者失血較多，但右胸入路對(duì)于淋巴結(jié)清掃更為徹底，利于患者長(zhǎng)期預(yù)后。采取左胸入路手術(shù)時(shí)，主動(dòng)脈弓會(huì)對(duì)手術(shù)視野造成阻擋，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，對(duì)于部分患者甚至無法有效切除腫瘤，同時(shí)手術(shù)過程中易對(duì)周圍臟器造成損傷，從而影響手術(shù)效果[8]。而右胸入路具有入路操作空間大、安全性高的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)視野更加開闊，利于腹腔淋巴結(jié)的清掃，從而有效保障手術(shù)效果，改善患者預(yù)后[9]。同時(shí)本研究顯示，右胸組并發(fā)癥發(fā)生率25.00%，低于左胸組45.83%，表明右胸入路方式的安全性更高。分析原因在于，右胸入路可充分暴露全縱膈，醫(yī)師可在直視下游離食管，視野開闊，手術(shù)過程更加安全，可有效避免左胸入路所導(dǎo)致的視野問題，可有效清除縱膈淋巴結(jié)[10]。同時(shí)為降低并發(fā)癥，右胸入路通過先游離喉返神經(jīng)，待可充分觀察喉返神經(jīng)位置后，再行淋巴結(jié)清掃，從而在充分清掃淋巴結(jié)的同時(shí)，保證手術(shù)安全性[11-12]。同時(shí)，右胸入路在手術(shù)過程中盡可能保存胃部字樣血管及大網(wǎng)膜，保證胃部供血，以降低吻合口瘺發(fā)生率[13]。而左胸入路對(duì)于患者靜脈回流及心排血量影響較大，患者術(shù)后發(fā)生心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)較大[14]。本研究結(jié)果還顯示，右胸組生存期長(zhǎng)于左胸組，且右胸組5年生存率39.58%，高于左胸組18.75%，表明右胸入路食管癌切除術(shù)治療胸中下段ESCC遠(yuǎn)期療效更佳，可有效延長(zhǎng)患者生存期。左胸入路由于受主動(dòng)脈弓及其分支的阻礙，導(dǎo)致無法有效清掃氣管及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，影響患者預(yù)后。而右胸入路手術(shù)可將患者上腹部及上縱隔充分暴露，手術(shù)視野清晰，有助于淋巴結(jié)的清掃。同時(shí)，對(duì)于奇靜脈受侵患者，通過右側(cè)開胸也相較左側(cè)顯露更充分，方便淋巴結(jié)清掃，從而保證手術(shù)效果，降低復(fù)發(fā)率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[15]。

綜上所述，右胸入路行食管癌切除術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較左胸入路長(zhǎng)，術(shù)中出血量較左胸入路多，但右胸入路淋巴結(jié)清掃更徹底，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，遠(yuǎn)期療效更佳，是治療胸中下段ESCC更為理想的入路方式。