張保軍 王麗華 王 凱 房蘭天 李 寧

食管癌是一種消化道常見惡性腫瘤，手術(shù)是其首選的治療方法[1-2]。但我國老年食管癌患者占比多，手術(shù)時麻醉風(fēng)險增加，術(shù)后容易發(fā)生抑制呼吸或延遲蘇醒，極大地影響了手術(shù)效果[3]。手術(shù)理想的麻醉效果是快速誘導(dǎo)麻醉，持續(xù)輸注充分鎮(zhèn)靜，停藥后蘇醒快且不會出現(xiàn)躁動，未發(fā)生明顯的呼吸抑制[4]。選擇適宜的麻醉方式和藥物對食管癌根治術(shù)的老年患者臨床意義重大。研究發(fā)現(xiàn)，胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blocks，TPVB)可以一定程度上降低開胸手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)期間的鎮(zhèn)痛效果明顯[5]。七氟烷誘導(dǎo)和蘇醒快速，其血氣分配系數(shù)0.65，血液中的溶解度較低，利用呼吸排出人體外，對呼吸系統(tǒng)、心功能等均會產(chǎn)生一定的影響。有研究證實[6]，七氟烷瑞聯(lián)合芬太尼具有更好的麻醉效果。本研究擬通過吸入七氟烷聯(lián)合TPVB對食管癌根治術(shù)患者進(jìn)行麻醉，評價其對開胸手術(shù)患者神經(jīng)阻滯的協(xié)同作用并分析其是否影響患者的術(shù)后認(rèn)知能力，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取于2018年4月至2020年6月在我院實施食管癌根治術(shù)的84例老年患者，全部經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確認(rèn)為食管癌。按照隨機數(shù)字表法分為2組，各42例。2組患者臨床資料對比可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)，全部入組對象均知情同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)過病理檢查確認(rèn)為食管癌；③中下段食管癌，腫瘤≤3 cm，病理分型在Ⅰ～Ⅲ期；④麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤具有正常的交流能力；⑥依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴免疫、血液系統(tǒng)等其他嚴(yán)重疾?。虎谶h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③過去有精神病史或吸毒史；④發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或重要器官功能嚴(yán)重障礙。

1.3 麻醉方法

入室后采用飛利浦監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測患者生命體征及血氣，分別行橈動脈以及右頸內(nèi)靜脈實施穿刺置管。2組患者由一個麻醉醫(yī)師于超聲引導(dǎo)下行切口側(cè)TPVB(T4-T9)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后取側(cè)臥位，選取T4胸椎棘突下緣旁開2.5 cm位置處作為穿刺點[7]。將超聲探頭置于橫突平面位置，顯示一上緣出現(xiàn)高回聲聲影，其外側(cè)出現(xiàn)一高回聲帶則屬于壁層胸膜，在壁層胸膜上方位置發(fā)現(xiàn)暗回聲條帶為肋骨，胸椎旁神經(jīng)位于肋骨、肋橫突韌帶以及橫突的三角區(qū)域中。利多卡因局麻后，用22G長10 cm穿刺針接內(nèi)裝5 mL 0.9%氯化鈉溶液的注射器位于超聲探頭外緣進(jìn)針到椎旁間隙，回抽無血、無氣后，注入0.9%氯化鈉溶液1 mL，發(fā)現(xiàn)胸膜被壓下降和椎旁間隙擴張，于椎旁間隙位置注射0.5%羅哌卡因30 mL，各個間隙各注射5 mL，10 min后發(fā)現(xiàn)支配區(qū)域的感覺功能下降則表示成功完成麻醉阻滯。2組麻醉誘導(dǎo)方式相同，均采用瑞芬太尼3 ng/mL、丙泊酚3 μg/mL，實施雙腔支氣管插管后再控制呼吸，間斷注射0.1～0.2 mg/kg的順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，維持BIS值在40～60之間。麻醉維持時，給予參照組丙泊酚注射液4～8 mg/kg靜脈滴注；觀察組1%～3%吸入用七氟烷吸入[8]。手術(shù)結(jié)束前20 min 2組均靜脈注射舒芬太尼10 μg，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，喚之患者睜眼及肌力恢復(fù)后去除氣管插管，手術(shù)結(jié)束后均給予連接靜脈PCA行自控鎮(zhèn)痛治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)分別于麻醉前(t0)、單肺通氣開始(t1)、手術(shù)開始30 min(t2)、手術(shù)開始1 h(t3)、手術(shù)開始2 h(t4)及手術(shù)結(jié)束時(t5)，分別采集2 組患者1 mL左右的右側(cè)橈動脈血，測定動脈血氣，并計算出其肺氧合功能指標(biāo)氧合指數(shù)(OI)。(2)采用視覺模擬評分法(VAS) 評價拔管后患者的疼痛程度：①無痛，為0分；②可忍受，輕微疼痛，為1～3分；③嚴(yán)重疼痛，影響食欲、睡眠，無法忍受，為7～10分。(3)記錄2組患者睜眼時間(術(shù)畢至可主動睜眼的時間)、拔管時間(術(shù)畢至拔除導(dǎo)管的時間)；記錄圍術(shù)期2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組各時間點OI變化

2組t2～t4時間點的OI均較t0時間點明顯降低(P<0.05)，其中參照組的OI降低明顯，與同時點觀察組對比差異顯著(P均<0.05)；t5時點觀察組OI較參照組升高(P<0.05)。見表2。

表2 2組各時間點OI變化

2.2 2組各時間點血液動力學(xué)指標(biāo)比較

2組T0、T4、T5時HR、MAP比較，差異均無顯著性(P>0.05)；觀察組T1、T2、T3時HR、MAP顯著低于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組各時間點血液動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組VAS評分、睜眼時間及拔管時間均低于參照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 2組不良反應(yīng)情況分析

2組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.90%(5/42)、9.52%(4/42)，比較差異無顯著性(χ2=0.124，P=0.724)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)情況分析/例

3 討論

食管癌是消化系統(tǒng)高發(fā)的惡性腫瘤之一，全世界每年約有30萬人死于食管癌。手術(shù)作為食管癌治療的首選方案，對于病情控制，延長患者生命具有重要意義[9-10]。但受老年食管癌患者機體器官進(jìn)行性功能減退以及免疫功能低下等因素影響，麻醉給藥后，容易發(fā)生呼吸抑制和蘇醒延遲，增加患者的不良反應(yīng)出現(xiàn)概率。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床實踐的增加，快通道、快周轉(zhuǎn)的麻醉方案在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用，提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量、維持麻醉的穩(wěn)定性，降低其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的要求隨之增加[11]。選取適宜的麻醉方案及藥物，最大程度地確保患者具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)，避免心率等出現(xiàn)驟然波動，降低手術(shù)期間的并發(fā)癥出現(xiàn)，有助于患者術(shù)后的康復(fù)[12]。

研究證實[13]，TPVB用于開胸手術(shù)中造成的呼吸抑制和低血壓等并發(fā)癥較少，安全性較以往胸段硬膜外阻滯得到明顯提升。報道顯示[14]，TPVB在食管癌開胸手術(shù)中具有良好的安全性。然而TPVB既能夠采用單次注射，亦能夠置管持續(xù)輸注局麻藥實施術(shù)后鎮(zhèn)痛，但置管后不便的管理容易增加患者的感染風(fēng)險，讓其產(chǎn)生一定程度的不適感。而為了追求局麻藥的時間和效果，單次注射較多的局麻藥容易引發(fā)神經(jīng)毒性損傷。七氟烷作為一種新型的吸入性臨床麻醉藥物，在組織和血液中的溶解度并不高[15]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)證明，患者在七氟烷麻醉后的短時間內(nèi)能夠進(jìn)行自主呼吸，7 min后可拔管，定向力恢復(fù)時間短。楊素芳[16]報道顯示，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼用于老年食管癌根治術(shù)中的麻醉維持，效果顯著，蘇醒時間更短。本研究顯示，2組患者t2～t4時間點的OI均較t0時間點明顯降低(P<0.05)。食管癌根治術(shù)不可避免地會影響到食管癌患者術(shù)后的肺氧合能力，然而大量臨床數(shù)據(jù)均證明[17-18]，麻醉鎮(zhèn)靜藥能夠直接緩解患者手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)，從而保護(hù)其肺氧合功能。本研究采用七氟烷對開胸患者進(jìn)行麻醉維持后，觀察組患者t2～t5時間點的OI均高于參照組(P<0.05)，表明七氟烷在改善食管癌根治術(shù)患者氧合功能方面效果優(yōu)于丙泊酚。陳元良等報道顯示，七氟烷較丙泊酚在食管癌根治手術(shù)中具有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)，更輕的氧化應(yīng)激反應(yīng)，分析可能是與七氟烷上述作用有關(guān)。除此之外，七氟烷對血流動力學(xué)的影響很小，對心率、血壓、心肌收縮力及耗氧量等均無顯著的影響，但可降低左心室后負(fù)荷。本研究觀察組T1、T2、T3時HR、MAP顯著低于參照組(P<0.05)，具有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后的拔管及睜眼時間均較參照組優(yōu)，這說明了采用吸入七氟烷麻醉維持，患者術(shù)后更快地清醒[19]。其原因可能在于七氟烷在組織和血液中溶解度低，可以通過呼氣快速清除，藥物代謝時間較短，術(shù)后睜眼時間、拔管時間縮短。觀察組術(shù)后VAS 評分較參照組下降，結(jié)果表明，七氟烷麻醉維持術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果更顯著，但需要進(jìn)一步探究其具體的作用機制。2組術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的躁動，不良反應(yīng)發(fā)生率無差異。分析原因可能是由于本研究樣本較少，且不同麻醉方式手術(shù)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故數(shù)據(jù)存在一定誤差的可能。

綜上所述，七氟烷合并胸椎旁神經(jīng)阻滯用于老年食管癌根治術(shù)中的麻醉效果好，更能有效地保護(hù)肺氧合功能，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。