曹曉東 朱艷紅

甲狀腺癌是機(jī)體甲狀腺最為常見的一種惡性腫瘤，大約占1%，大部分的甲狀腺癌均來源于上皮細(xì)胞[1]。甲狀腺全切除術(shù)是目前首選的治療甲狀腺癌患者的方法[2]。甲狀旁腺功能低下是甲狀腺全切除術(shù)后一種極為嚴(yán)重且有較高發(fā)生率的并發(fā)癥，如何對(duì)其進(jìn)行有效的防治，一直是甲狀腺乳腺外科面臨的重要難題。甲狀旁腺功能低下是由于各種原因造成的PTH活性降低或者分泌不足，引起血鈣含量降低，神經(jīng)肌肉反應(yīng)性增加而導(dǎo)致的一系列臨床癥候群[3]。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺功能低下的發(fā)生原因包括手術(shù)損傷、意外切除和血運(yùn)受損，相關(guān)因素還包括甲狀腺被膜侵犯、術(shù)后是否補(bǔ)鈣和頸淋巴結(jié)清除術(shù)等[4]。本研究將甲狀旁腺自體移植術(shù)應(yīng)用于甲狀腺全切術(shù)中，旨在探討出一種能預(yù)防甲狀旁腺功能低下的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年12月我院進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)治療的90例甲狀腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為早期甲狀腺癌，未出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；既往沒有頸部手術(shù)史；肺、腎臟、心、肝臟等沒有發(fā)生嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有急慢性感染性疾病者；合并有其他的甲狀腺病變者；患有其他惡性腫瘤者；伴有血液系統(tǒng)疾病患者；伴有免疫性疾病患者。用抽簽法隨機(jī)分為2組。觀察組45例，男性16例，女性29例；年齡25～64歲，平均(43.29±5.71)歲；病灶數(shù)(1.42±0.59) 個(gè)；濾泡狀癌19例，乳頭狀癌26例。對(duì)照組45例，男性15例，女性30例；年齡25～64歲，平均(44.79±6.13)歲；病灶數(shù)(1.45±0.57) 個(gè)；濾泡狀癌18例，乳頭狀癌27例。2組的基線資料具有可比性。

1.2 研究方法

甲狀腺全切除術(shù)的方法：氣管插管全麻，頸部過伸位，在甲狀腺癌患者胸骨上切跡上3 cm部位作一個(gè)長4～5 cm的切口，下緣達(dá)患者胸骨上緣，上緣達(dá)患者甲狀軟骨上緣0.5 cm，手術(shù)過程中注意保護(hù)機(jī)體的甲狀旁腺，切除甲狀腺峽部和雙側(cè)葉。術(shù)后放置引流管，每側(cè)放置1根。觀察組在甲狀腺全切除術(shù)的基礎(chǔ)上，取患者少量的旁腺組織進(jìn)行病理檢查，且取 0.9%生理鹽水對(duì)患者其余的旁腺部位進(jìn)行浸泡，如果病理檢查的結(jié)果表明旁腺組織正常，則將旁腺組織放在患者胸鎖孔突肌的口袋內(nèi)，然后縫合手術(shù)切口和口袋內(nèi)口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)顯效：患者的面神經(jīng)征、指端麻木和感覺異常等術(shù)后癥狀基本消失；甲狀腺功能恢復(fù)正常；術(shù)后患者的病灶完全去除，且沒有出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移；(2)有效：經(jīng)術(shù)后患者的病灶去除程度≥50%，未見轉(zhuǎn)移，甲狀腺功能基本恢復(fù)正常；(3)無效：術(shù)后經(jīng)超聲檢查患者的病灶去除程度小于0%，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；甲狀腺功能沒有改善。檢測(cè)2組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的PTH水平。記錄2組術(shù)后永久性和暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)量資料對(duì)比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效對(duì)比

觀察組有效率為91.11%(41/45)，明顯高于對(duì)照組的68.89%(31/45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.944，P=0.008)，見表1。

表1 2組療效對(duì)比(例，%)

2.2 2組術(shù)后血清PTH水平對(duì)比

2組術(shù)后1 d和術(shù)后1周的血清PTH水平無明顯差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的血清PTH水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后血清PTH水平對(duì)比

2.3 2組術(shù)后永久性和暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率對(duì)比

觀察組術(shù)后永久性和暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率分別為0.00%(0/45)和2.22%(1/45)，均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后永久性和暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率對(duì)比(例，%)

3 討論

甲狀腺癌大多為單個(gè)腫瘤，主要發(fā)生在機(jī)體單側(cè)的甲狀腺腺片，患者大多以甲狀腺內(nèi)發(fā)生腫塊為典型癥狀表現(xiàn)，且伴有質(zhì)地較硬和表面不平等癌變共同特征[6]。臨床上主要采取手術(shù)方式切除腫瘤病灶，甲狀腺全切術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方式，但是很多患者術(shù)后容易受到甲狀腺激素活性降低和水平低下的影響。甲狀旁腺功能減退，會(huì)明顯降低患者的血鈣水平，明顯增強(qiáng)神經(jīng)反應(yīng)性，影響甲狀腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量[7]。

在甲狀腺全切術(shù)中，因?yàn)楦鞣N因素造成的甲狀旁腺供血阻斷、甲狀旁腺組織的誤切以及組織本身的嚴(yán)重?fù)p傷都能引起術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。如果是暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，可以采取相關(guān)的短期治療，患者的甲狀旁腺大多能在半個(gè)月左右恢復(fù)其正常的分泌功能[8]。但是如果受損情況比較嚴(yán)重時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)永久性的甲狀旁腺功能減退，導(dǎo)致永久性的低鈣血癥，目前尚無有效的治療方案，對(duì)患者的危害極大。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺自體移植術(shù)對(duì)于術(shù)后低鈣血癥和永久性甲狀旁腺功能減退有顯著的預(yù)防效果[9]。本研究選擇往對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌中移入甲狀旁腺，選擇此處的原因是對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌有豐富的血流，氧供比較充足，有助于內(nèi)分泌功能的恢復(fù)和甲狀旁腺的存活，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間，避免另做切口，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后永久性和暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率都明顯低于對(duì)照組。證明了甲狀旁腺自體移植術(shù)顯著的應(yīng)用價(jià)值。Moffett 等[10]研究表明，采?、衿诩谞钆韵僮泽w移植術(shù)后，患者永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率小于5.8%，與本研究結(jié)果一致。

甲狀旁腺作為機(jī)體重要的一個(gè)內(nèi)分泌腺體，主要作用為分泌PTH，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體的磷、鈣代謝情況[11]。術(shù)后檢測(cè)血清PTH水平可以間接地反映甲狀旁腺的功能恢復(fù)情況。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的血清PTH水平均明顯高于對(duì)照組。表明甲狀旁腺自體移植術(shù)能減輕甲狀腺功能損傷，有助于甲狀腺功能的恢復(fù)。需要注意，在甲狀旁腺自體移植術(shù)前，要對(duì)患者的甲狀旁腺組織進(jìn)行正確的辨認(rèn)，若出現(xiàn)缺血情況，需要馬上進(jìn)行甲狀旁腺自體移植術(shù)。對(duì)于術(shù)中已經(jīng)切除的甲狀腺和中央淋巴結(jié)組織，需要重點(diǎn)觀察甲狀旁腺有沒有被意外切除。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在可疑的甲狀旁腺時(shí)，要馬上切除少量的組織標(biāo)本進(jìn)行快速病理檢查，當(dāng)自身組織代謝存在異?；蛘邞岩杉谞钆韵儆邪┙M織浸潤時(shí)，則應(yīng)放棄移植術(shù)。

綜上所述，甲狀旁腺自體移植術(shù)聯(lián)合甲狀腺全切術(shù)對(duì)于甲狀腺癌有顯著的效果，能有效減輕手術(shù)對(duì)患者甲狀腺功能造成的損傷，預(yù)防甲狀旁腺功能低下的發(fā)生，值得推廣。