駱谷涵，毛百微，陳子寧

(溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(信息與工程學(xué)院)，浙江 溫州 325000)

0 引言

為應(yīng)對人口老齡化、各年齡層慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，我國于2016年廣泛開展“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”制度的落實。然而國家“十三五”規(guī)劃中設(shè)立的“到2020年，讓每個家庭擁有1名合格的家庭醫(yī)生”的目標(biāo)至今尚未實現(xiàn)[1]。本課題組通過開展實地調(diào)研，了解溫州市洞頭區(qū)及周邊地區(qū)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”制度實施現(xiàn)狀、群眾對其認(rèn)知程度及簽約意愿現(xiàn)狀，并以統(tǒng)計學(xué)方式分析影響居民簽約意愿度的因素，為在全國范圍內(nèi)深入推廣與落實該制度提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年7至8月于浙江省溫州市洞頭區(qū)及周邊地區(qū)，采用分層抽樣法抽取該地居民作為調(diào)查對象，以調(diào)查問卷的形式收集資料。

1.2 方法

研究采用現(xiàn)況調(diào)查設(shè)計，以分層抽樣法進(jìn)行抽樣。將調(diào)查區(qū)域依據(jù)地理位置、經(jīng)濟狀況進(jìn)行分類，在各類或各層區(qū)域中選擇街頭、衛(wèi)生服務(wù)中心及小區(qū)等人流量較大的若干調(diào)查點，采用問卷調(diào)查法調(diào)查居民一般人口學(xué)資料以及簽約意愿度。一般人口學(xué)資料主要包括居民性別、年齡、戶籍、居住地、文化程度、職業(yè)家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。問卷設(shè)計基于大量相關(guān)國家政策與文獻(xiàn)資料，嚴(yán)格遵循六項基本原則，先后通過咨詢專家意見、開展預(yù)實驗與預(yù)調(diào)查等方式確保問卷內(nèi)容的準(zhǔn)確性與專業(yè)性。同時配備專人負(fù)責(zé)到調(diào)查點指導(dǎo)工作，并在調(diào)查前對調(diào)查人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)[2]。共發(fā)出問卷700份，回收699份，回收率為99.86%。經(jīng)過篩選，剔除未完整作答的樣本、按某種規(guī)律作答的樣本后，共得到有效樣本數(shù)680份，有效率達(dá)97.28%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel進(jìn)行初步數(shù)據(jù)統(tǒng)計；采用SPSS 25統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。因變量簽約意愿度為有序變量，故采用秩和檢驗；二分類自變量使用兩個獨立樣本的秩和檢驗，多分類自變量使用多個獨立樣本的秩和檢驗，行多因素Logistic回歸分析。均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查居民人口學(xué)特征

680名被調(diào)查者中，男性328名，女性352名，分別占48.24%和51.76%；城鎮(zhèn)戶籍居民占63.97%，農(nóng)村戶籍居民占36.03%。其中20歲以下134人，占19.85%；20-59歲484人，占71.18%；60歲以上62人，占8.97%。居民文化程度分別為小學(xué)及以下占17.94%、初中占22.21%、高中占26.03%、大學(xué)本(專)科及以上占33.82%。

2.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿度

28.68%的被調(diào)查者表示非常愿意與家庭醫(yī)生簽約，53.97%持無所謂態(tài)度，而其余的17.35%則表示不愿意與家庭醫(yī)生簽約。

2.3 居民簽約意愿度的影響因素分析

2.3.1 簽約意愿度單因素分析

年齡、居住地、戶籍、患病情況、基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施滿意度、基層醫(yī)院服務(wù)滿意度、“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”認(rèn)知程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而性別、不同文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、健康狀況、生活自理能力、醫(yī)保情況差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)[3][4]。見表1。

表1 居民家庭醫(yī)生制度簽約意愿度單因素分析

2.3.2 簽約意愿度多因素分析

將上述單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行變量賦值后，進(jìn)一步實施多因素Logistic回歸分析[5]。回歸模型顯示，年齡、不同患病情況是影響居民“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”簽約意愿度的獨立影響因素。其中，與患病居民相比，不患病居民愿意與家庭醫(yī)生簽約的概率將減小54.3%(P＜0.05)；患病情況方面，以“60歲及以上”的居民為參照組，“50-59歲”的居民愿意與家庭醫(yī)生簽約的可能性為前者的2.639倍(P＜0.05)，“40-49歲”為3.219倍(P＜0.05)，“30-39歲”為2.704(P＜0.05)。見表2。

表2 居民家庭醫(yī)生制度簽約意愿度多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著國家醫(yī)改政策的不斷出臺、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷完善、基層醫(yī)療保障機制日益健全，建立完整、高效、系統(tǒng)的家庭醫(yī)生制度已成必然趨勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度在溫州市洞頭區(qū)的普及與發(fā)展現(xiàn)狀并不樂觀，雖然該地區(qū)著實推出了區(qū)域特色項目以響應(yīng)該制度的實施，但受地理位置、經(jīng)濟發(fā)展水平以及地區(qū)人口結(jié)構(gòu)的限制，各基層醫(yī)院發(fā)展依然參差不齊[6]。

首先，研究結(jié)果提示：居民年齡、居住地、戶籍、患病情況、對基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施滿意度、基層醫(yī)院服務(wù)滿意度、“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”認(rèn)知程度差異等因素是影響“家庭醫(yī)生服務(wù)”簽約意愿的主要因素，其中年齡、患病情況則是影響其簽約意愿度的關(guān)鍵因素。

不同年齡段居民對家庭醫(yī)生服務(wù)制度的認(rèn)知情況差距懸殊，如在外工作的年輕人以及老年人等人群對該政策的簽約意愿度普遍偏低[7]，這主要是因為社區(qū)基層醫(yī)療宣傳力度不夠大、居民對于新型基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度認(rèn)知程度不足。

患有基礎(chǔ)性疾病的居民的簽約意愿度顯著高于為患病居民，這是因為在就醫(yī)過程中，居民能夠或主動或被動地接觸到基礎(chǔ)醫(yī)療知識，相對于未患病居民，其簽約可能性也相對更高。

文化程度是居民認(rèn)識家庭醫(yī)生服務(wù)的基礎(chǔ)，具有較高文化程度的居民更容易接觸和學(xué)習(xí)到預(yù)防醫(yī)學(xué)知識[8]；繳納醫(yī)保、赴醫(yī)就診是居民認(rèn)識家庭醫(yī)生的可靠途徑，醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員在工作過程中不斷向患者灌輸疾病預(yù)防的概念，也能夠提高居民的簽約意愿；經(jīng)濟狀況是其認(rèn)識家庭醫(yī)生的推動力，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較輕的居民更加注重自身身體健康，這一部分人群定期體檢、運動健身、營養(yǎng)咨詢的頻率更高，簽約意愿率也更高；戶籍與居民居住地兩個因素也有其影響，而這主要取決于居民常住地基礎(chǔ)醫(yī)療水平與戶籍地的醫(yī)保覆蓋情況；群眾對基層醫(yī)院的就醫(yī)傾向不僅是認(rèn)識家庭醫(yī)生服務(wù)制度的促進(jìn)因素，而且對其是否簽約家庭醫(yī)生有多重影響。

綜上所述，群眾對家庭醫(yī)生的認(rèn)知程度和簽約水平仍有很大的提升空間，可針對不同的因素從多角度改進(jìn)相關(guān)政策，實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進(jìn)一步落實。

4 具體措施

4.1 引入“家庭醫(yī)生簽約歸屬感”的新概念

此次調(diào)研采用“1+1=2”的多因素分析模型分析群眾對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的態(tài)度，即群眾“家庭醫(yī)生簽約歸屬感”包括“認(rèn)知程度”與“簽約意愿度”兩方面內(nèi)容，兩者相輔相成，綜合作用。多種因素共同影響群眾對于“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的態(tài)度，使得家庭醫(yī)生簽約更具人情[9]。

4.2 推行在職家庭醫(yī)生的繼續(xù)教育

實施家庭醫(yī)生產(chǎn)科、麻醉、急診、老年病、臨終關(guān)懷、中醫(yī)療法以及普通外科等方面的額外技能培訓(xùn)，并定期考核學(xué)習(xí)效果以鞏固全科醫(yī)療知識，從源頭上解決家庭醫(yī)生醫(yī)學(xué)素養(yǎng)參差不齊的問題。一方面以期整體提高家庭醫(yī)生甚至基層醫(yī)療診療水平，另一方面增強居民對于基礎(chǔ)醫(yī)療的信任度和基礎(chǔ)醫(yī)院就診選擇率，為大三甲醫(yī)院分流，穩(wěn)固分級診療制度的發(fā)展基礎(chǔ)[10]。

4.3 建立新型醫(yī)療互動模式

通過開展“線上+線下”聯(lián)合咨詢模式，使醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系方式更加多樣化，患者不僅僅局限于面對面的“傾訴式”就診法，而且還可以通過在社區(qū)云論壇上發(fā)帖求助、觀看云平臺的免費基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識科普視頻、與醫(yī)生進(jìn)行音視頻通話等等，全面、實時解決自己的醫(yī)療困惑。

4.4 提升居民整體素質(zhì)

借助專業(yè)團隊的幫助錄制針對性的家庭醫(yī)學(xué)居民視頻課程、舉辦社區(qū)全民健康科普知識宣講會、專業(yè)人員定期走訪宣傳、地區(qū)電視臺科普視頻的播放……使群眾認(rèn)識到基礎(chǔ)健康維護(hù)和預(yù)防疾病的必要性及其現(xiàn)實意義，以在全民心中建立起“防治未病”的概念為目標(biāo)，提高社會總體醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。