劉家淇，莊騰豐，劉寧通信作者)

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東 廣州 510630)

0 引言

加速康復(fù)外科理念(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)是20世紀(jì)90年代由丹麥醫(yī)生Kehle首次提出的，通過縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥，并旨在減輕手術(shù)患者的緊張情緒，優(yōu)化生理、心理功能和加速術(shù)后康復(fù)，從而達(dá)到減少并發(fā)癥、降低治療費(fèi)用、縮短平均住院日以及提高患者滿意度的理念[1]。目前臨床中治療終末期髖關(guān)節(jié)病的主要方式為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty，THA)，其優(yōu)勢(shì)主要主要為安全、有效，并且能夠緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、重新改善患者關(guān)節(jié)功能，使患者更好地重新回歸工作與生活，同時(shí)改善生活質(zhì)量，減輕社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2,3]。

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，罹患髖部終末期疾病需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量勢(shì)必增加，我國(guó)每年實(shí)施關(guān)節(jié)置換例數(shù)近40萬臺(tái)，且這一指標(biāo)正以25%-30%的速度迅猛增長(zhǎng)[4]。與此同時(shí)，加速康復(fù)外科理念在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域得到廣泛關(guān)注[5,6]。ERAS理念在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸鋪開，為了進(jìn)一步分析加速康復(fù)外科在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中臨床效果，本研究擬通過回顧性分析，探究在我們科運(yùn)用加速康復(fù)外科理念，觀察在THA手術(shù)的療效，并希望今后能夠?yàn)榕R床手術(shù)決策提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 患者選擇

在我院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2018年10月至2019年10月，因股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在我院接受全髖置換術(shù)的患者，選取在快速康復(fù)外科理念下接受手術(shù)的患者并納入至試驗(yàn)組。同時(shí)，在電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中選取非ERAS理念下接受手術(shù)的患者，與試驗(yàn)組按照年齡、性別、病程、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前VAS評(píng)分等5個(gè)因素進(jìn)行傾向評(píng)分匹配(Propensity Score Matching，PSM)，納入至對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)炎患者；初次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有髖部手術(shù)史患者；曾有髖部感染史；髖關(guān)節(jié)周圍感染灶；1月內(nèi)接受髖關(guān)節(jié)穿刺治療；患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)患者。

1.2 圍手術(shù)期管理

對(duì)照組：入院當(dāng)天進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后注意事項(xiàng)教育；手術(shù)前晚進(jìn)行模板測(cè)量并將測(cè)量型號(hào)標(biāo)記于X線片上；在手術(shù)前一晚口服400mg塞來昔布提前進(jìn)行鎮(zhèn)痛；術(shù)前8h禁飲禁食；選擇腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行麻醉；麻醉后留置導(dǎo)尿；在切皮時(shí)滴加氨甲環(huán)酸1g，在安裝假體時(shí)以及縫合關(guān)節(jié)囊后局部再次使用氨甲環(huán)酸各0.5g；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征；術(shù)后常規(guī)進(jìn)行全身鎮(zhèn)痛方案(口服或靜脈應(yīng)用非甾體藥物，聯(lián)合阿片類藥物)；術(shù)后拔除引流管以及導(dǎo)尿管后復(fù)查患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線片；主管醫(yī)生和康復(fù)師閱讀雙髖正位X線片后指導(dǎo)患者下地；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，麻醉6h前可攝入蛋白質(zhì)類流質(zhì) (牛奶、肉湯)；麻醉4h前可攝入碳水化合物(稀飯、饅頭)，麻醉2h前可攝入含糖清亮液體；優(yōu)化手術(shù)進(jìn)程及加強(qiáng)術(shù)中止血，術(shù)中不留置尿管與傷口引流管；在術(shù)后第1天安排患者復(fù)查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線片，并指導(dǎo)患者下地行走；術(shù)后進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)，若視覺模擬評(píng)分量表(VAS)＞3分，即刻追加鎮(zhèn)痛治療(非甾體藥物)，防止發(fā)生爆發(fā)性疼痛。

1.3 手術(shù)過程

納入的全部病例由同一關(guān)節(jié)科資深醫(yī)師使用同一款生物型假體完成。麻醉后取健側(cè)臥位，手術(shù)采用外側(cè)入路約10cm，依次切開皮膚、皮下組織，切斷外旋肌群，保留1cm股骨距進(jìn)行股骨頸截骨。取出股骨頭，磨銼髖臼及股骨髓腔至合適大小及深度，安裝試模復(fù)位。測(cè)試滿意后植入與試模同型號(hào)假體，安裝假體和縫合關(guān)節(jié)囊后局部使用氨甲環(huán)酸各0.5g。試驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束時(shí)不放置引流管，對(duì)照組手術(shù)結(jié)束時(shí)放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

包括一般資料比較(表格1)、視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)分(表格2)、各圍手術(shù)期指標(biāo)(表格3)及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(表格4)。

參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的臨床資料制定出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征及一般情況正常；(2)術(shù)側(cè)傷口無紅腫、滲液及滲血等問題，髖關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°，肌力＞4級(jí)；(3)靜息或活動(dòng)后無中重度疼痛(VAS評(píng)分≤3分)；(4)助行器保護(hù)下單次行走距離超過50 m；(5)復(fù)查雙髖正位X線片上假體位置良好，無假體松動(dòng)、假體周圍骨折等征象；(6)掌握髖關(guān)節(jié)功能鍛煉方法及出院后應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

試驗(yàn)組(ERAS組)最終納入了63例患者，平均年齡53.4歲，平均病程為7.3年，男性23例，女性40例。對(duì)照組根據(jù)1∶1進(jìn)行傾向性評(píng)分納入63例患者，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 比較視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)分

見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較

2.3 比較各圍手術(shù)期指標(biāo)

見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.4 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

見表4。

表4 兩組Harris評(píng)分比較

3 討論

終末期髖關(guān)節(jié)疾病困擾著大量患者，疼痛和關(guān)節(jié)功能受損影響患者生活及工作，嚴(yán)重者因活動(dòng)量的下降繼發(fā)內(nèi)科疾患。目前臨床中治療終末期髖關(guān)節(jié)病的主要方式為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)[7]。在我國(guó)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，選擇THA術(shù)式用于治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病已非常成熟，但是仍有許多患者因術(shù)后疼痛及康復(fù)過程漫長(zhǎng)而拒絕手術(shù)治療。加速康復(fù)外科理念重點(diǎn)在于圍手術(shù)期的管理，主要通過降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和加速康復(fù)過程，從而達(dá)到降低并發(fā)癥和縮短平均住院日，讓患者早日健康的回歸工作與生活。近些年來，加速康復(fù)外科理念在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增加，成為學(xué)者研究的熱點(diǎn)問題[5,8]。Smith的研究結(jié)果顯示，在術(shù)前2h攝入清亮糖類流質(zhì)可在不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)的情況下，達(dá)到更穩(wěn)定的血糖水平和胰島素敏感性，并且與縮短住院時(shí)間具有相關(guān)性[9]。在我們的研究中表明，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，進(jìn)行術(shù)前飲食優(yōu)化，試驗(yàn)組的平均住院日優(yōu)于對(duì)照組(6.8天 vs 12.7天，P＜0.05)，這與Smith的研究結(jié)果一致，這說明通過術(shù)前飲食優(yōu)化，能夠明顯降低患者平均住院日，縮短住院時(shí)間。

同時(shí)，在加速康復(fù)理念中，多模式鎮(zhèn)痛是方案THA手術(shù)中最重要的一環(huán)，不僅能夠加速早期關(guān)節(jié)功能鍛煉和縮短康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)也能增加患者對(duì)手術(shù)的滿意度以及減少術(shù)后帶來的負(fù)面情緒，主要包括：手術(shù)前提前予以鎮(zhèn)痛、術(shù)中鎮(zhèn)痛(包括區(qū)域周圍神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔周圍浸潤(rùn)麻醉)、術(shù)后口服或靜脈予以鎮(zhèn)痛[10]。在臨床中，多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)得到較為廣泛的應(yīng)用，并且鎮(zhèn)痛方案也比較多，但是目前尚無統(tǒng)一的制定標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)我們也對(duì)THA手術(shù)對(duì)患者的鎮(zhèn)痛進(jìn)行了探索，本研究結(jié)果顯示，在試驗(yàn)組術(shù)后24h、48h中，VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但值得注意的是在術(shù)后72h VAS評(píng)分中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示我們目前的鎮(zhèn)痛方案僅對(duì)緩解術(shù)后早期疼痛效果良好，在后期中還需進(jìn)一步探索鎮(zhèn)痛效果良好、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，且無明顯副作用的疼痛方法。隨著手術(shù)技術(shù)和藥理學(xué)的進(jìn)步，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)患者術(shù)后疼痛的管理也在不斷發(fā)展。目前的治療標(biāo)準(zhǔn)包括多模式疼痛管理，包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥物和加巴噴丁類藥物、周圍神經(jīng)阻滯和關(guān)節(jié)周圍注射。較新的方法是由延遲釋放局部麻醉藥和冷凍藥組成。針對(duì)多種疼痛途徑的多模式鎮(zhèn)痛方案可能提供最佳的疼痛管理、康復(fù)、患者滿意度，并減少阿片類藥物的使用和相關(guān)副作用。關(guān)節(jié)周延遲釋放局麻藥注射可進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛管理。關(guān)節(jié)置換術(shù)中采取區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠有效地減輕術(shù)后疼痛，但是其不良反應(yīng)包括術(shù)后肌力下降、術(shù)肢感覺遲鈍等，阻礙早期關(guān)節(jié)功能鍛煉和延遲初次下床活動(dòng)時(shí)間[11]，這為患者帶來了不良好的就醫(yī)體驗(yàn)。近些年來，有臨床試驗(yàn)報(bào)道通過關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”療法能夠獲得與區(qū)域神經(jīng)阻滯相仿的鎮(zhèn)痛效果，且不影響術(shù)肢肌力，成為多模式鎮(zhèn)痛方案的重要一環(huán)[12,13]。Johnson報(bào)道了通過在手術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”(羅哌卡因200-400mg+腎上腺素100μg+酮咯酸30mg+9%生理鹽水稀釋至120mL)也能夠達(dá)到理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。在Johnson等人的研究中發(fā)現(xiàn)，在安裝假體后，使用12號(hào)針頭(18G針頭)進(jìn)行“雞尾酒”深、淺兩次注射，深層注射為股骨頸骨膜及髖關(guān)節(jié)囊注射60mL，淺層注射為髂脛束筋膜及皮下脂肪組織注射60mL。研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻、第1天、第2天平均VAS評(píng)分分別為2.0、3.0和2.8，有效地減少了嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的使用量[14]，這提示關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”能夠有效地緩解THA術(shù)后疼痛。

我們?cè)谛g(shù)前通過測(cè)量模板在1∶1 X線片上測(cè)量假體大小并且制定依據(jù)患者情況制定術(shù)前計(jì)劃，目的是為了縮短平均手術(shù)時(shí)間，以及減少手術(shù)中出血。氨甲環(huán)酸主要通過阻斷纖溶酶和纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合減少圍手術(shù)期的出血量[15,16]。如表3所示，試驗(yàn)組在術(shù)中及在術(shù)后3h及6h繼續(xù)靜脈滴注氨甲環(huán)酸，結(jié)果可以看到，在試驗(yàn)組中患者的術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。Karoson等學(xué)者的研究結(jié)果表明，對(duì)于存在術(shù)后尿潴留高風(fēng)險(xiǎn)的患者，大多數(shù)患者可以在低劑量脊髓麻醉期間避免圍手術(shù)期導(dǎo)尿，對(duì)于大部分患者而言，術(shù)后尿路感染發(fā)生率的增加與留置尿管相關(guān)，且留置尿管阻礙了早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，影響患者滿意率及初次下地時(shí)間。低劑量高濃度布比卡因和舒芬太尼脊髓麻醉，對(duì)于選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)比較廣泛和簡(jiǎn)單，排除術(shù)后尿潴留高危者，在絕大多數(shù)(88%)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，超聲監(jiān)測(cè)膀胱容積可以安全避免導(dǎo)尿，同時(shí)結(jié)合髖關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)麻醉，可以使幾乎所有患者(96%)在手術(shù)當(dāng)天能夠早期活動(dòng)[17]。一項(xiàng)納入隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果顯示[18]，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)后不留置導(dǎo)尿管能夠明顯改善患者的術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。在本次研究中，我們也發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組中沒有留置尿管及引流管，能夠縮短患者初次下地時(shí)間(6.8h vs 12.7h，P=0.007)和改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Harris評(píng)分81.4 vs 89.3，P=0.001)，能夠更好地加速術(shù)后康復(fù)鍛煉的進(jìn)程。

綜上所述，在終末期髖關(guān)節(jié)疾病中，我們嘗試通過加速康復(fù)外科(ERAS)的理念在更好地讓患者治愈及康復(fù)，早日讓患者更快更好的回歸工作回歸生活。但是，在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域，ERAS方案尚有諸多細(xì)節(jié)存在爭(zhēng)議，未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后我們還需要更多的高質(zhì)量、長(zhǎng)期隨訪實(shí)驗(yàn)進(jìn)行深入研究。