劉學(xué)鋒 周明建 葉圣

毛細(xì)支氣管炎多由呼吸道合胞病毒感染引起，炎癥容易累及細(xì)小支氣管及肺泡，部分患兒喘憋癥狀重，但治療并無特效藥[1]。加溫濕化經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣（HHHFNC）與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）均為目前兒童無創(chuàng)氧療常用的主要方式[2-3]。其中NCPAP技術(shù)相對(duì)成熟，但因在實(shí)施過程中頭部裝置需緊密固定，易造成局部皮膚壓損、鼻中隔損傷、二氧化碳潴留、氣胸等不良反應(yīng)和并發(fā)癥，患兒耐受性不佳，常需借助鎮(zhèn)靜劑安撫[4]。HHHFNC在臨床應(yīng)用中越來越廣泛，該技術(shù)既綜合了無創(chuàng)氧療的優(yōu)勢(shì)，又提高了耐受性，對(duì)患兒肺功能恢復(fù)有較好的輔助改善作用。然而迄今為止，多數(shù)研究成果來源于新生兒和成人，卻少有兒科人群的臨床研究。本研究特選取2014年9月-2019年10月本院接收的82例中重度毛細(xì)支氣管炎患兒通過對(duì)照分析，探究HHHFNC在中重度毛細(xì)支氣管炎患兒治療中的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月-2019年10月在本院接受治療的中重度毛細(xì)支氣管炎兒童患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)文獻(xiàn)[5]《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診毛細(xì)支氣管炎；（2）病情嚴(yán)重程度為中、重度，病程不超過7 d，年齡2～18個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并支氣管淋巴結(jié)核、支氣管異物導(dǎo)致氣道壓迫、先天性心臟病、多器官損傷等疾??；（2）存在營養(yǎng)不良、免疫缺陷、貧血等基礎(chǔ)疾??；（3）病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)入PICU治療。隨機(jī)分為HHHFNC組（40例）和NCPAP組（42例）。HHHFNC組男23例，女17例；平均年齡（6.0±2.3）個(gè)月；平均病程（5.5±0.8）d。NCPAP組男24例，女18例；平均年齡（5.1±2.5）個(gè)月；平均病程（5.4±0.9）d。兩組上述資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可行對(duì)照分析?；純杭覍賹?duì)研究知情且簽署同意書，研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可。

1.2 方法

給予兩組患兒常規(guī)治療與護(hù)理，項(xiàng)目包括平喘抗炎、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等。霧化吸入設(shè)備選用歐姆龍空氣壓縮霧化器（NE-C900），霧化液為吸入用布地奈德混懸液（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pty Ltd，注冊(cè)證號(hào)H20140475）+沙丁胺醇霧化吸入溶液（生產(chǎn)廠家：深圳大佛藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000348）+生理鹽水，總量控制在4.5～5.0 ml，2次/d，10～15 min/次，期間護(hù)理人員隨時(shí)做好吸痰、拍背護(hù)理，保持呼吸道通暢。在此基礎(chǔ)上，HHHFNC組和NCPAP組分別進(jìn)行相應(yīng)的通氣治療。設(shè)備為AirLife TM Infant NCPAP患兒管路，Infant Flow SiPAP呼吸機(jī)，空氣混合器、鼻塞。

1.2.1 HHHFNC組 在患兒耐受范圍內(nèi)選擇最大孔徑鼻導(dǎo)管，與鼻腔之間留有一定縫隙，設(shè)置HHHFNC參數(shù)：初始FiO2（氧濃度分?jǐn)?shù)）30%～50%，初始通氣流量6～20 L/min，氣體溫度37 ℃，相對(duì)濕度100%，30 min后經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）未升至91%以上者，給予上調(diào)氧流量1～2 L/min或上調(diào)氧濃度5%；一般參數(shù)設(shè)置范圍：氧濃度30%～100%，流量6～30 L/min。

1.2.2 NCPAP組 在患兒耐受范圍內(nèi)選擇最大徑鼻導(dǎo)管，雙鼻塞方式，根據(jù)患兒頭圍選擇帽子，確保鼻塞與鼻腔形成密閉空間，具備有效壓力，設(shè)置NCPAP參數(shù)：通氣流量5～7 L/min，呼氣末氣道正壓3～7 cmH2O，治療期間遵守小兒機(jī)械通氣根據(jù)實(shí)際調(diào)節(jié)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄治療前和治療24 h后兩組呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）、氧合指數(shù)（OI）。（2）統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率：包括腹脹、鼻損傷、肺氣漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療24 h后RR、SpO2比較

與治療前比較，治療24 h后兩組RR、SpO2水平均顯著改善，但組間對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組治療前、治療24h后RR、SpO2比較 （±s）

表1 兩組治療前、治療24h后RR、SpO2比較 （±s）

*與本組治療前相比，P<0.05。

治療前 治療24 h 治療前 治療24 h HHHFNC 組（n=40）59.5±12.3 39.2±7.8*88.38±3.12 96.59±1.94*NCPAP組（n=42） 57.6±13.6 38.5±6.9*87.37±3.09 95.75±2.74*t值 0.662 0.430 1.472 1.595 P值 0.510 0.667 0.144 0.114組別 RR（次/min）SpO2（%）

2.2 兩組治療前、治療24 h后FiO2、OI比較

治療24 h后較治療前，兩組FiO2、OI指標(biāo)均有明顯改善，但組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組治療前、治療24h后FiO2、OI比較 （±s）

表2 兩組治療前、治療24h后FiO2、OI比較 （±s）

*與本組治療前相比，P<0.05。

OI（mmHg）治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后HHHFNC 組（n=40） 36.85±3.96 25.40±2.84* 216.65±58.37 330.95±36.28*NCPAP 組（n=42） 36.22±4.03 25.37±2.79* 209.86±60.23 328.34±32.55*t值 0.714 0.048 0.518 0.343 P值 0.478 0.962 0.606 0.732組別 FiO2（%）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

HHHFNC組不良反應(yīng)發(fā)生率低于NCPAP組（P<0.05），見表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

小兒毛細(xì)支氣管炎是兒科最常見的急性下呼吸道感染性疾病之一，極好發(fā)于2歲以下嬰幼兒，呼吸道合胞病毒是本病主要病原體，約占80%以上[6]。嬰幼兒或低齡兒童肺部發(fā)育尚未完全成熟，纖毛運(yùn)動(dòng)和呼吸功能薄弱，機(jī)體抵抗力和免疫力低下，易受病毒侵襲。感染病毒后，患兒毛細(xì)支氣管出現(xiàn)充血、水腫現(xiàn)象，呼吸道黏液分泌增多，與已壞死并脫落的黏膜上皮細(xì)胞混合堵塞氣道，進(jìn)而引起肺氣腫和肺不張[7]。若初期療效不佳，隨著病程進(jìn)展毛細(xì)支氣管炎癥?？衫奂胺闻?、肺泡壁、肺間質(zhì)，嚴(yán)重者并發(fā)小兒哮喘、小兒肺炎、呼吸衰竭等疾病，危及生命健康[8]。因此，針對(duì)重癥毛細(xì)支氣管炎患兒，最為直接的治療手段是給予盡早的呼吸支持治療，以改善呼吸及氧合功能，緩解患兒的呼吸道缺氧癥狀[3]。

NCPAP是適用于可以自主呼吸患兒的一項(xiàng)無創(chuàng)通氣技術(shù)，它無須進(jìn)行氣管插管等創(chuàng)傷性操作就能實(shí)現(xiàn)輔助通氣氧療，通過鼻塞將持續(xù)的正壓空氧混合氣體送入患兒氣道，不僅能有效調(diào)節(jié)呼吸功能，還能大大減少有創(chuàng)操作引起的出血、感染、口腔黏膜和呼吸道創(chuàng)傷等并發(fā)癥[9]。盡管這一設(shè)備鼻塞供氧的方式可使患兒吸氧時(shí)口腔始終與外界空氣保持相同，避免了停電、停氣、設(shè)備故障、操作失誤等因素導(dǎo)致無法正常通氣從而引發(fā)患兒窒息。但事實(shí)上，兒童皮膚嬌嫩且血管細(xì)小，在固定鼻塞時(shí)裝置壓迫可能造成局部皮膚損傷、鼻壓瘡、鼻中隔損傷，密閉通氣環(huán)路增加通氣量過程中還可能造成二氧化碳潴留、氣胸，患兒耐受性不佳，?？摁[、不配合治療。相較于NCPAP，HHHFNC既綜合了無創(chuàng)氧療的優(yōu)勢(shì)，又提高了患兒耐受性，對(duì)肺功能恢復(fù)有較好的輔助改善作用。HHHFNC技術(shù)為經(jīng)鼻導(dǎo)管提供了充分加溫和濕化的氣體，適宜溫度和37 ℃左右的氣體可以改善氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能，改變氣道分泌物性質(zhì)以促進(jìn)分泌物排除，并且高流量的通氣能刺激咽喉壁，進(jìn)一步刺激呼吸中樞恢復(fù)運(yùn)作[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用高流量的氣體產(chǎn)生氣道正壓，流量和壓力呈一定的直線關(guān)系，因此即便在通氣氧療過程中患兒張口閉口，也不會(huì)對(duì)通氣壓力造成太大影響，無須使用固定裝置密閉鼻導(dǎo)管和鼻腔[11]。高流量通氣足夠提供所需壓力維持肺泡開放，增加通氣量及提高吸氣流速時(shí)，減少患兒機(jī)體呼吸做功，對(duì)肺泡復(fù)張有利。

既往臨床關(guān)于HHHFNC和NCPAP的研究不在少數(shù)，但大多將重點(diǎn)放在早產(chǎn)和新生兒呼吸窘迫綜合征的治療，著重于觀察患兒呼吸窘迫等癥狀的改善，對(duì)HHHFNC在小兒毛細(xì)支氣管炎療效的研究相對(duì)較少。本文納入病例均為中重度毛細(xì)支氣管炎患兒，需進(jìn)行無創(chuàng)通氣輔助治療。由于典型的毛細(xì)支氣管炎常發(fā)生于上呼吸道感染2～3 d后，出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)熱，發(fā)作憋喘為其特點(diǎn)，病情又以憋喘發(fā)生后2～3 d較為嚴(yán)重，因此納入病例毛細(xì)支氣管炎病程不超過7 d。研究數(shù)據(jù)顯示，治療前后HHHFNC組與NCPAP組患兒RR、SpO2、FiO2、OI指標(biāo)均得到明顯改善，且兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該結(jié)果證實(shí)HHHFNC對(duì)毛細(xì)支氣管炎患兒呼吸和氧合功能改善作用與NCPAP相近，兩種無創(chuàng)通氣方式均有助于改善患兒呼吸頻率、提高血氧飽和度，具有較好的臨床療效。此外，對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率情況，HHHFNC組明顯低于NCPAP組，HHHFNC組40例患兒未出現(xiàn)鼻損傷和肺氣漏，僅2例有輕微腹脹感，可能與通氣時(shí)體位、參數(shù)設(shè)置有關(guān)。蔡澤波等[12]探討經(jīng)鼻加溫加濕高流量氧療在重癥毛細(xì)支氣管炎患兒輔助通氣治療中的應(yīng)用效果，同樣認(rèn)為二者療效相當(dāng)?shù)獺HHFNC安全性更好、患兒耐受性更佳，并且在不良反應(yīng)發(fā)生上結(jié)果顯示觀察組為10.00%，比對(duì)照組的25.00%更低，本研究HHHFNC組（5.00%）明顯低于NCPAP組（21.43%）與之相符，這一結(jié)果表明HHHFNC臨床安全性較高。

綜上所述，中重度毛細(xì)支氣管炎患兒應(yīng)用HHHFNC與NCPAP治療對(duì)改善呼吸和氧合功能效果基本相當(dāng)，但HHHFNC有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高治療安全性。