陳霞 潘浩

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指患者發(fā)生腦卒中后，在不同時(shí)期伴發(fā)的抑郁癥狀，臨床表現(xiàn)為腦卒中的各種軀體癥狀，合并情緒低落、精神運(yùn)動(dòng)遲緩或興趣減退等[1]。PSD可發(fā)生于腦卒中后不同時(shí)期，其中在急性期和中期發(fā)生率均為33%，在恢復(fù)期發(fā)生率可達(dá)34%[2]。研究表明，PSD易損害患者的記憶能力、學(xué)習(xí)能力與注意力，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作，甚至增加腦卒中的死亡率與復(fù)發(fā)率，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效治療[3]。PSD的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣，具體機(jī)制尚不明確，臨床多采用藥物治療、物理治療、心理治療與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的方式進(jìn)行治療。帕羅西汀是目前臨床廣泛使用的抗抑郁療效顯著的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors， SSRI）[1]，但仍存在患者耐受性不佳、不良反應(yīng)發(fā)生率高，癥狀改善不理想等情況[4]。有學(xué)者表示，藥物治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練有助于提高PSD患者臨床有效率[5]。本研究旨在觀察帕羅西汀聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在PSD治療中的應(yīng)用效果及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經(jīng)內(nèi)科2019年6月-2020年12月收治的PSD患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為首次出現(xiàn)腦卒中后抑郁癥狀；（3）發(fā)病前2周內(nèi)未使用過(guò)可影響研究結(jié)果的藥物；（4）依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心臟、肝、腎等其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾??；（2）患者存在意識(shí)障礙、語(yǔ)言交流障礙，或者生命體征不穩(wěn)定，不能配合研究；（3）既往存在精神障礙病史；（4）對(duì)本研究使用藥物存在過(guò)敏情況。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組58例。對(duì)照組男31例，女27例；年齡46～75歲，平均（56.36±2.40）歲；研究組男28例，女30例；年齡45～70歲，平均（57.68±3.20）歲，兩組年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予帕羅西汀（規(guī)格：20 mg/片，生產(chǎn)企業(yè)：中美天津史克制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043）20 mg/次，1次/d，口服。研究組在使用帕羅西汀基礎(chǔ)上同步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，（1）根據(jù)Brunnstrum分期評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練[5]：BrunnstrumⅠ期患者進(jìn)行床上良好體位訓(xùn)練，定時(shí)翻身，預(yù)防痙攣；Ⅱ期患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)各關(guān)節(jié)、床上自助訓(xùn)練、坐位平衡及感覺(jué)刺激等訓(xùn)練；Ⅲ期患者通過(guò)器械輔助進(jìn)行各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練，吞咽功能訓(xùn)練等；Ⅳ期患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練，提高肢體協(xié)調(diào)能力；Ⅴ期患者進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、矯正步態(tài)訓(xùn)練、上下臺(tái)階訓(xùn)練等；30 min/次，2次/d。（2）物理療法：根據(jù)患者神經(jīng)肌肉受累情況進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療與蠟療，20 min/次，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）漢密爾頓抑郁（HAMD）17項(xiàng)量表評(píng)分：治療前及治療2、4周后使用HAMD-17項(xiàng)量表對(duì)患者的抑郁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，<7分，表示正常；7～17分，表示可能有抑郁；18～24分，表示明確有抑郁；總分>24分，表示重度抑郁；得分越低表明患者抑郁程度越輕。（2）治療4周后臨床療效，痊愈：患者抑郁癥狀完全緩解且HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分較前降低≥75%；顯效：患者抑郁癥狀較前緩解且HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分較前降低≥50%且<75%；有效：患者抑郁癥狀較前部分緩解且HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分較前降低≥25%，<50%；無(wú)效：患者抑郁癥狀未緩解且HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分較前降低<25%[7]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（3）不良反應(yīng)：包括腹瀉、惡心及口干等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分比較

治療前兩組HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2、4周后，研究組HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），且治療2、4周后兩組HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分依次較前降低（P<0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分比較 [分，（±s）]

表1 兩組治療前后HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分比較 [分，（±s）]

*與本組治療前對(duì)比，P<0.05；#與本組治療2周后對(duì)比，P<0.05。

組別 治療前 治療2周后 治療4周后對(duì)照組（n=5 8） 2 4.8±2.6 2 1.4±1.8* 1 7.6±2.1#研究組（n=5 8） 2 5.2±2.3 1 7.2±2.4* 1 2.3±1.6#t值 0.4 1 8 1 4.3 0 2 1 5.0 4 6 P值 >0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.2 臨床療效

治療4周后，對(duì)照組治療有效47例，總有效率81.0%，研究組治療有效55例，總有效率94.8%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.3 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，對(duì)照組腹瀉8例，惡心6例，口干9例，發(fā)生率39.7%；研究組腹瀉4例，惡心2例，口干2例，發(fā)生率13.8%，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（ χ2=7.486，P<0.05）。

3 討論

PSD是臨床常見(jiàn)的急性腦血管疾病并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高[8]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要存在以下學(xué)說(shuō)，（1）神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為腦卒中發(fā)生后，腦內(nèi)與單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)部位受累，如額顳葉、基底節(jié)區(qū)、下丘腦及腦干等，使神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺與去甲腎上腺素?cái)?shù)量顯著減少且其相關(guān)徑路受損，影響神經(jīng)遞質(zhì)正常功能，最終導(dǎo)致抑郁發(fā)生[9]。（2）炎癥因子學(xué)說(shuō)：Cheng等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者血清中白介素-10水平顯著降低，高敏C反應(yīng)蛋白、白介素-1β、白介素-6、白介素-8及腫瘤壞死因子均顯著升高；表明炎癥因子參與抑郁的發(fā)生過(guò)程，且不可忽視。（3）社會(huì)心理學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為卒中事件使患者面臨肢體功能缺損、日常生活能力降低及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位下降等多方面壓力，患者極易出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生及發(fā)展[1]。Zhang等[11]的研究表明腦卒中患者往往存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，其與患者對(duì)卒中事件的主觀反應(yīng)緊密相關(guān)，且多伴隨抑郁癥狀。

帕羅西汀通過(guò)高選擇性抑制突觸間隙5-羥色胺再攝取，快速提高突觸間隙5-羥色胺水平，增強(qiáng)中樞5-羥色胺的神經(jīng)功能，從而緩解患者的抑郁癥狀[12]；5-羥色胺活性增強(qiáng)尚可改善神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)功能[13]；Xu等[14-15]研究表明，帕羅西汀在腦卒中急性期可增加前額葉及尾狀核頭部的局部血流供應(yīng)，故帕羅西汀在對(duì)抗抑郁癥狀同時(shí)有助于改善患者神經(jīng)功能，從而縮短病程、加快患者康復(fù)速度。本研究對(duì)照組經(jīng)帕羅西汀治療后HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分較前顯著降低，有效率為81.0%，進(jìn)一步證實(shí)帕羅西汀治療PSD的效果。但對(duì)照組HAMD-17項(xiàng)量表評(píng)分降低程度顯著低于研究組，表明單獨(dú)使用帕羅西汀起效較慢，難以較快達(dá)到理想的臨床療效，與文獻(xiàn)[16]研究結(jié)果一致。

研究組在帕羅西汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用康復(fù)訓(xùn)練，總有效率為94.8%，顯著高于對(duì)照組；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.8%，顯著低于對(duì)照組；既往研究表明，有效的康復(fù)訓(xùn)練可以刺激機(jī)體產(chǎn)生更多內(nèi)啡肽，增強(qiáng)患者訓(xùn)練后的愉悅感[17]，調(diào)動(dòng)患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性，形成良性循環(huán)。康復(fù)訓(xùn)練不僅可以加快腦卒中患者肢體功能恢復(fù)，幫助患者釋放壓力；在訓(xùn)練過(guò)程中，患者與醫(yī)護(hù)人員之間的交流也有助于減輕患者心理負(fù)擔(dān)，規(guī)避心理失衡，提高治療依從性，從而縮短療程，減少藥物用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，帕羅西汀聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療PSD可有效改善患者肢體功能，緩解抑郁癥狀，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。