梁進(jìn)偉 鄭婉靜

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展，目前內(nèi)鏡黏膜下剝離 術(shù)已成為較多消化道腫瘤的手段術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[1-2]。但術(shù)中操作難度相對較高，手術(shù)時(shí)間也較長，在手術(shù)器械、麻醉藥物等刺激下，往往會(huì)影響到術(shù)中循環(huán)，并促使應(yīng)激激素分泌、釋放等，若不能選擇有效的麻醉方案，則十分不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。丙泊酚是臨床上常用的麻醉誘導(dǎo)及維持藥物，具有較好的鎮(zhèn)靜效果，但其無明顯的鎮(zhèn)痛效果，通常需聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物協(xié)同加強(qiáng)療效。瑞芬太尼屬于一種阿片類μ受體激動(dòng)劑，擁有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果，且有著起效迅速、毒性低、代謝速度快等優(yōu)點(diǎn)。目前丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉方案也在較多手術(shù)中得到了開展，并體現(xiàn)出較好的應(yīng)用優(yōu)勢[4-5]。因此，本研究旨在探討丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼對內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者術(shù)中循環(huán)、應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月-2020年11月筆者所在醫(yī)院接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的80例患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)適應(yīng)證，包括早期胃癌、黏膜下腫瘤（間質(zhì)瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等）、巨大平坦息肉等；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；（3）全身狀況穩(wěn)定，可接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前1周內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；（2）具有麻醉禁忌證，包括有已知麻醉藥物過敏史、嚴(yán)重低血壓等；（3）術(shù)前檢查凝血功能障礙，或伴有血液系統(tǒng)疾?。唬?）伴有急慢性感染、炎癥性疾病；（5）伴有其他嚴(yán)重軀體性疾?。唬?）精神障礙、認(rèn)知功能異常。本研究通過筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬均簽署研究知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

1.2 方法

兩組術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲8 h，入手術(shù)室后開放靜脈通路，并對生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，包括心電圖、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）等。

對照組使用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)藥物為丙泊酚（規(guī)格20 ml∶200 mg，生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282）劑量2 mg/kg、芬太尼（規(guī)格1 ml∶0.05 mg，生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113509）劑量2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（規(guī)格10 mg，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）劑量0.2 mg/kg；氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中吸入七氟醚1%～3%進(jìn)行麻醉維持，并靜脈單次推注芬太尼，術(shù)中輸注順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）維持肌肉松弛；手術(shù)結(jié)束前30 min停止使用順苯磺酸阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)七氟醚停止吸入。

觀察組使用丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼（規(guī)格1 mg，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）麻醉，使用Graseby 3500型靶控輸注泵，誘導(dǎo)時(shí)靶濃度設(shè)置為4 μg/ml，靜脈注射芬太尼劑量2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg；氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中麻醉維持時(shí)，丙泊酚靶濃度設(shè)置為2～3 μg/ml，并復(fù)合瑞芬太尼 0.1～0.32 μg/（kg·min），術(shù)中根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況調(diào)整劑量，并術(shù)中順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）維持肌肉松弛；手術(shù)結(jié)束前30 min停止使用順苯磺酸阿曲庫銨，根據(jù)靶控泵時(shí)間反饋情況停止使用丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止使用瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間；（2）術(shù)中循環(huán)：記錄麻醉前（T1）、麻醉后5 min（T2）、內(nèi)鏡置入后5 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及SpO2變化；（3）應(yīng)激指標(biāo)：采集兩組T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的靜脈血，進(jìn)行離心處理，轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，時(shí)間15 min，提取上層血清液備檢，檢測指標(biāo)包括去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor），所采用的酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒購于南京建成生物工程研究所；（4）安全性：記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括術(shù)中嗆咳、術(shù)中體動(dòng)、低血壓、惡心嘔吐、頭暈乏力、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），和對照組相比，觀察組睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均更早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較 [min，（±s）]

表2 兩組圍術(shù)期情況比較 [min，（±s）]

組別 手術(shù)時(shí)間 睜眼時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間觀察組（n=40） 63.18±11.26 7.82±1.43 14.95±2.76 12.51±2.26對照組（n=40） 62.75±13.07 9.05±1.62 18.40±2.33 16.08±2.48 t值 0.158 3.600 6.041 6.729 P值 0.875 0.001 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)中循環(huán)情況比較

兩 組 T2、T3、T4時(shí) MAP、HR、SpO2均 明 顯 低于 T1時(shí)（P<0.05），觀察組 T2、T3、T4時(shí) MAP、HR、SpO2均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)中循環(huán)情況比較 （±s）

表3 兩組術(shù)中循環(huán)情況比較 （±s）

組別 MAP（mmHg）HR（次/min）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4觀察組（n=40） 85.69±7.32 80.07±5.63*# 78.15±5.79*# 81.32±4.52*# 82.17±6.02 77.69±5.85*# 75.84±5.62*# 78.85±5.71*#對照組（n=40） 85.11±8.05 75.92±5.71* 73.06±5.83* 78.21±4.91* 81.94±6.53 73.02±5.31* 72.93±4.84* 74.76±5.40*t值 0.337 3.327 3.918 2.947 0.164 3.738 2.481 3.291 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表3 （續(xù)）

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較

兩組 T2、T3、T4時(shí) NE、Cor均明顯高于 T1時(shí)（P<0.05），觀察組 T2、T3、T4時(shí) NE、Cor均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組術(shù)中嗆咳、低血壓、惡心嘔吐、頭暈乏力、嗜睡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較 （±s）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較 （±s）

*與本組T1比較，P<0.05；#與對照組同時(shí)間比較，P<0.05。

組別 NE（μg/L）Cor（ng/ml）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4觀察組（n=40） 74.48±12.93 93.02±14.65*# 98.68±12.17*# 85.19±13.02*# 68.23±7.58 83.02±7.42*# 85.67±6.51*# 79.37±6.04*#對照組（n=40） 75.20±11.41 104.27±15.02*109.30±14.82* 99.43±11.29* 66.91±8.61 91.83±8.05* 96.03±7.37* 87.23±6.16*t值 0.264 3.391 3.503 5.226 0.728 5.089 6.663 5.762 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，該術(shù)式讓更多的早期消化道癌可在內(nèi)鏡下獲得一次性切除，可避免開腹手術(shù)所帶來的痛苦，且有助于術(shù)后恢復(fù)[6-7]。但該術(shù)式手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中器械煩瑣、手術(shù)操作難度較高，故而對術(shù)中麻醉的要求也相對更高，選擇一種有效的麻醉配伍方式，在保證術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意的同時(shí)，也可盡量避免對循環(huán)、應(yīng)激反應(yīng)的影響[8-9]。

丙泊酚是目前常用的靜脈麻醉藥物，具有起效迅速、鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是無較好的鎮(zhèn)痛效果，單獨(dú)使用通常難以獲得滿意的麻醉效果，若增加劑量又容易增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上多配合其余鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)的藥物聯(lián)合使用[10]。瑞芬太尼是一種人工合成的阿片類藥物，除具有滿意的鎮(zhèn)痛作用之外，其半衰期較短，給藥后可迅速被機(jī)體代謝和清除，對機(jī)體的影響較小[11-12]。

本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示出兩種麻醉方式均不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。但和靜吸復(fù)合麻醉相比，使用丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼的患者睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯更早，主要原因是由于靶控輸注主要是采用電腦來控制藥物的輸注效率，輸注可精準(zhǔn)的維持藥物濃度，具有給藥快速、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，且即便是反復(fù)給藥也不會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積，可保證麻醉的可控性和安全性。梁健群等[13]研究中也顯示，靶控輸注可更靈活地調(diào)節(jié)藥物濃度，可促進(jìn)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，通過丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼所起到的麻醉效果更好，與本研究結(jié)果有一定相似性。

本研究結(jié)果也顯示，兩組術(shù)中循環(huán)、應(yīng)激反應(yīng)均出現(xiàn)了不同程度的變化，顯示出手術(shù)的確會(huì)對患者機(jī)體產(chǎn)生一定影響，但使用丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼的患者波動(dòng)幅度均較小，顯示出該方式在維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定、緩解應(yīng)激方面更具有優(yōu)勢。分析原因是丙泊酚和瑞芬太尼配伍，可發(fā)揮各自的作用優(yōu)勢，同時(shí)起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，更有助于維持術(shù)中麻醉效果，且在保證術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定的同時(shí)，也可避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)過大所致的應(yīng)激反應(yīng)。李穎等[14]研究也顯示，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注的給藥方式可明顯緩解肝部分切除術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，安全性可靠。另也有報(bào)道將丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于無痛消化內(nèi)鏡診斷結(jié)腸癌患者中，結(jié)果也顯示該方式可更好的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證檢查的順利進(jìn)行[15]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，使用丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼的患者術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率更低，主要原因是由于該方式可起到更穩(wěn)定、精準(zhǔn)的麻醉效果。然而本研究也局限于樣本量小、單中心研究等缺陷，此后也有待開展更高質(zhì)量的研究來驗(yàn)證本結(jié)論。

綜上所述，丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼對內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者的麻醉效果明顯，可有效維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，安全性好，值得臨床推廣。