吳曉菊 鄧燕妹 池曉玲△

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 廣州， 510006) 2.廣東省中醫(yī)院

失眠已成為影響現(xiàn)代人健康的重要因素。失眠使人白天容易疲勞，免疫力低下，記憶力減退，長時間失眠更容易導(dǎo)致身體各項功能紊亂，從而使人易患上高血壓、糖尿病、心臟病等疾病[1]。而失眠癥也是慢性肝病患者最為常見的癥狀之一。輕者入眠困難，或眠而不酣，時寐時醒，醒后不能再寐，嚴(yán)重者徹夜不寐，呈慢性反復(fù)發(fā)病過程，臨床缺乏持久、安全有效的藥物，嚴(yán)重影響肝病患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠癥屬于不寐的范疇，其主要病因多與飲食不節(jié)、情志失常有關(guān)，常導(dǎo)致陰陽失調(diào)、氣血失和，涉及心、肝、腎、脾、胃等多個臟器[2]，因此在對其進行治療時應(yīng)采用平衡陰陽、調(diào)節(jié)情志等治法。音樂療法是以音樂為媒介，通過音樂的特質(zhì)影響人體，去除心理情緒障礙，在治療過程中整合患者的生理、心理和情志，使身心得到恢復(fù)的治療方法。有研究表明，五行音樂的聲波波長與節(jié)律可以與相應(yīng)臟腑頻率吻合，從而調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)，促進睡眠[3]。而針刺治療是通過針刺特定穴位，起到調(diào)整營衛(wèi)、疏通經(jīng)脈和調(diào)和氣血的目的，在失眠治療中有獨特療效。我科在傳統(tǒng)五行音樂治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)學(xué)陰陽五行理論、天地人合一理論，運用中醫(yī)五行音樂療法聯(lián)合針刺治療肝郁脾虛型慢性肝病伴失眠患者，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2019年11月在廣東省中醫(yī)院肝病科住院患者，共計100例。研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)患者或其家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會修訂的《病毒性肝炎防治指南》[4]中關(guān)于病毒性肝炎、肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；失眠的西醫(yī)診斷符合《中國失眠癥診斷和治療指南》中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》不寐診斷[6]，中醫(yī)辨證參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中肝郁脾虛證的臨床研究指導(dǎo)原則[7]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述有關(guān)肝炎、肝硬化及失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)；③年齡20～70歲；④1周內(nèi)未服用精神藥物，或已停用治療失眠癥的藥物1個月以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身性疾病如疼痛、發(fā)熱、咳嗽、手術(shù)等，以及外界環(huán)境干擾因素引起的失眠患者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者以及精神病患者；④未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.4 治療方法 廣東省中醫(yī)院肝病科2018年1月至2019年11月住院部收治的肝郁脾虛型慢性肝病伴失眠患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組50例。兩組患者在基礎(chǔ)肝病方面，均采用護肝降酶、抗病毒(如有病毒性肝炎)等對癥治療、中藥辨證治療。對照組：單用音樂療法治療，采用體感振動音樂治療儀中的五音治療系列。針對肝郁脾虛者選用角音方。治療時間為30 min/次，1次/d，干預(yù)時間為2周。音量、振動強度根據(jù)患者對音樂的敏感度而定，治療過程中由治療師引導(dǎo)患者進行放松及呼吸導(dǎo)引。觀察組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上加針刺治療。針刺處方：四神聰、神門、氣海、關(guān)元、照海、申脈為主穴，太沖、陽陵泉、足三里、三陰交為配穴，平補平瀉。每天針刺1次，患者有酸脹得氣感后留針30 min，干預(yù)時間為2周。

1.5 評價指標(biāo)方法 ①采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評估兩組治療前后睡眠質(zhì)量。評估內(nèi)容包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能等。每個項目分值為0～3分，總分為0～18分，分值越低，表明患者睡眠質(zhì)量越高。治療后，通過計算PSQI減分率評定療效：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。臨床治愈：睡眠深沉，醒后精力充沛，PSQI減分率達75%以上。顯效：睡眠深度增加，PSQI減分率為50%～74%。有效：癥狀減輕，PSQI減分率25%～49%。無效：治療后失眠癥狀無明顯改變或反而加重者，PSQI減分率達25%以下?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，兩組均進行中醫(yī)癥候評分，包括失眠、入寐困難、寐而易醒、早醒、多夢、睡眠時間短、情志抑郁、脅肋部脹痛、煩躁易怒、腹脹腹痛、納差、便溏癥狀，分?jǐn)?shù)越高表現(xiàn)癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 兩組患者均完成所有治療過程，共有6例患者曾在治療初始出現(xiàn)輕微暈針，后未再出現(xiàn)不適，均堅持繼續(xù)治療。兩組患者一般資料有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

2.2 兩組患者PQSI評分比較 見表2。

表2 PSQI評分在兩組患者治療前后比較 (分)

2.3 兩組患者臨床療效情況比較 見表3。

表3 兩組患者臨床療效情況比較 [例(%)]

2.4 兩組中醫(yī)癥候積分情況比較 見表4。

表4 中醫(yī)癥候積分在兩組患者治療前后的比較 (分)

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠是陽不入陰的臨床表現(xiàn),與心、脾、肝、腎及陰血不足相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到“營在脈中，衛(wèi)在脈外……故氣至陽而起，至陰而止?！薄鹅`樞·口問》曰：“陽氣盡陰氣盛，則目暝；陰氣盡陽氣盛，則寐矣?！睜I衛(wèi)之氣運作正常，則人得以寤寐。若外感邪氣，衛(wèi)氣被阻，或衛(wèi)強營弱等使得營衛(wèi)運行受擾，衛(wèi)陽不得入陰，則出現(xiàn)失眠。人的睡眠狀態(tài)與陰陽運動及盛衰有著密切聯(lián)系[8]，故此，歷代醫(yī)家從陰陽治療失眠者占多數(shù)。

中國睡眠協(xié)會最新調(diào)查顯示，現(xiàn)階段我國成人失眠發(fā)生率為38.2%[9]。在不同性別、不同年齡段、健康與否的人群中都可能會發(fā)生失眠。而慢性肝病患者多半有抑郁焦慮癥狀，此類患者更容易出現(xiàn)失眠癥狀。慢性肝病多以肝郁脾虛證為主。肝郁脾虛多因情志不遂，郁怒傷肝，肝失調(diào)達，橫乘脾土；或飲食不節(jié)、勞倦太過，損傷脾胃，脾失健運，濕雍而木郁，肝失疏泄所致。而肝脾胃三者功能失常，氣血精微物質(zhì)化生失常，難以濡養(yǎng)心神，心神不寧從而導(dǎo)致失眠。故肝郁脾虛型慢性肝病伴失眠患者治療應(yīng)從肝脾論治。

臨床中發(fā)現(xiàn)，肝病失眠患者常因服藥依從性不佳，如擔(dān)心藥物肝的毒副作用等，導(dǎo)致療效欠佳。因此，中醫(yī)外治法在治療慢性肝病失眠患者中獨顯其優(yōu)勢。本研究中運用五行音樂療法聯(lián)合針刺與單用運用五行音樂療法治療肝郁脾虛型慢性肝病伴失眠患者，結(jié)果表明兩種治療方法均可減輕患者癥狀、提高其睡眠質(zhì)量，而五行音樂療法聯(lián)合針刺治療療效更加顯著。

中醫(yī)五行音樂療法是在五行學(xué)說中“五音理論”和人體臟腑、情志等相關(guān)理論指導(dǎo)下，用以調(diào)養(yǎng)身心、防治疾病的一種外治療法[10]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中載有“天有五音：角徵宮商羽；地有五行：木火土金水；人有五臟：肝心脾肺腎”，闡明中醫(yī)學(xué)將“徵、角、宮、商、羽”5種音階與人體“心、肝、脾、肺、腎”五臟，以及“喜、怒、憂、思、恐”五志等關(guān)聯(lián)起來，成為了中醫(yī)五行音療法的理論基礎(chǔ)。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“五臟之象，可以類推，五臟相音，可以意識”中指出五臟與五音之間存在特定的聯(lián)系。如果各類臟腑產(chǎn)生了病變，則發(fā)聲也會出現(xiàn)與之相對應(yīng)的音階。反之，各音階也會對應(yīng)影響與之相關(guān)的臟腑，即所謂“宮通脾、商通肺、角通肝、徵通心、羽通腎”[11]。中醫(yī)學(xué)七情理論中認(rèn)為情志的失調(diào)可通過五行的“相生”、“相克”來重新獲得平衡，比如慢性肝病患者多數(shù)伴有情緒過度壓抑、思慮，而五音中的角音曲調(diào)親切爽朗，生氣蓬勃，清澈流暢，用角音可幫助患者宣泄心志中的郁悶不舒[12]。角調(diào)式的音樂曲目包括《江南好》《春風(fēng)得意》《江南絲竹》等，均具有調(diào)節(jié)肝膽疏泄，促進人體氣機升發(fā)調(diào)暢的功能。

針刺治療失眠的機理在于協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)整臟腑、改善睡眠。相關(guān)針灸著作對失眠癥的記載，最早的可追溯到馬王堆出土的西漢時期著作《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》[13]，但僅記載了不得臥的疾病名稱，并沒有記載具體治法。《內(nèi)經(jīng)》也有部分采用針刺治療睡眠疾病的描述，如《素問·刺熱》中提出針刺厥陰、少陰治療肝熱病出現(xiàn)的 “不得安臥”，《靈樞·熱病》中治療熱病而臥不安，提出“取之膚肉，以第六針，五十九”，不僅指明了治療穴位，還規(guī)定了所用的針具類型[14]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上關(guān)于針刺治療失眠癥的方法也日趨多樣化，如毫針、 電針、頭針、耳針、杵針、梅花針等，均可有效治療失眠癥，而臨床應(yīng)用針刺治療失眠癥呈逐漸增多的趨勢[15]。陳月紅[16]、陳莉等[17]、張圓媛[18]均通過對臨床針刺治療失眠癥文獻報道的取穴規(guī)律進行分析，發(fā)現(xiàn)選用頻次最高的經(jīng)穴均為足太陽膀胱經(jīng)、督脈、手少陰心經(jīng)及足少陰腎經(jīng)的腧穴。而本研究中針刺治療失眠選穴處方是以疏肝健脾、養(yǎng)血安神為原則，選用四神聰、神門、氣海、關(guān)元、照海、申脈為主穴，太沖、陽陵泉、足三里、三陰交為配穴。四神聰穴是為經(jīng)外奇穴，此組穴位居于巔頂，前后兩個穴位在督脈循行線上，左右兩個穴位旁及足太陽經(jīng)脈，督脈“貫脊屬腎”“入屬于腦”，太陽膀胱經(jīng)“上額，巔”“從巔入絡(luò)腦”，故針刺四神聰可以調(diào)節(jié)全身的經(jīng)氣，具有益智安神、健腦調(diào)神之功效，可以改善睡眠結(jié)構(gòu)、提高睡眠質(zhì)量[19]。神門為手少陰心經(jīng)之輸、原穴，能補血安神養(yǎng)心，治療一切神志病。氣海穴搭配關(guān)元穴具有固腎培本之效，能發(fā)揮調(diào)補五臟氣血、補益心脾、補益肝腎的作用。《針灸聚英》中也有記載“寐病夜發(fā),刺其陰蹺,照海穴也”及“寐病晝發(fā),刺陽蹺，申脈也”。故選取照海、申脈作為治療失眠之主穴[20]。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)之輸穴、原穴,具有理氣疏肝、益肝明目的功效。陽陵泉是膽腑的下合穴,是疏肝利膽之常用穴位。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，胃的下合穴，具有健運脾胃的作用。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，作為肝、脾、腎三條陰經(jīng)的交會穴，具有調(diào)血養(yǎng)血的作用，進而可滋陰潛陽，使浮陽入陰，“神守于內(nèi)”從而起到養(yǎng)血安神之效。本研究中針刺治療全方共奏疏肝健脾寧神之效。

綜上所述，中醫(yī)五行音樂療法聯(lián)合針刺可以有效改善肝郁脾虛型慢性肝病伴失眠患者的臨床癥狀，明顯提高患者睡眠質(zhì)量，相對于使用鎮(zhèn)靜藥物以及其他治療方法而言，其操作簡便、有效、無副作用等優(yōu)點[21]，易被接受，值得臨床推廣運用。由于本研究樣本數(shù)較少，沒有設(shè)置空白對照組，且治療周期不長，缺乏遠期療效評價，使研究存在局限性，有待進一步研究。