修 晨，李 娟，王 卓，牛翠麗，陳曉琳，劉杏巧

(河北省邢臺市第三醫(yī)院婦科，河北 邢臺 054000)

子宮肌瘤是以子宮平滑肌增生為主要特征的良性腫瘤，以30～50歲中年女性較為常見[1-2]。目前臨床治療中，對于有生育要求的女性常采用高強度聚焦超聲、保留子宮行肌瘤剔除術等方式，但存在肌瘤剔除不徹底、術后復發(fā)等問題[3]。對于無生育要求的女性，子宮切除術具有較好的治療效果，可完全剔除肌瘤，有效降低再次手術風險[4]。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，其在指導子宮切除術(盆腔器官脫垂、子宮脫垂、子宮肌瘤等)中的應用越來越廣泛。但臨床與應用發(fā)現(xiàn)腹腔鏡全子宮切除術(laparoscopic total hysterectomy, LTH)容易改變女性盆底解剖結構，導致女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)，如尿頻、尿失禁、便秘等，降低患者生活質(zhì)量，因此降低術后PFD發(fā)生風險仍是臨床重點關注的問題[5]。圓韌帶懸吊術是矯治子宮脫垂的常用方法，其中圓韌帶對于盆腔器官起到關鍵的支持作用，可保證盆底、子宮解剖的正確復位以及有效固定[6]。目前關于圓韌帶懸吊術在子宮肌瘤患者行LTH術中的應用價值尚不明確，因此本文將通過實例進一步探討，為臨床運用提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月—2019年10月期間河北省邢臺市第三醫(yī)院收治的112例子宮肌瘤患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組(56例)、對照組(56例)，年齡38～65歲，子宮肌瘤直徑2～8 cm，單發(fā)肌瘤80例，多發(fā)肌瘤32例。納入標準：①符合子宮肌瘤的診治中國專家共識專家組于2017年制定的《子宮肌瘤的診治中國專家共識》中關于子宮肌瘤的診斷標準[7]；②經(jīng)宮腔鏡、超聲等檢查手段確診，清晰顯示體積、部位，可感覺子宮內(nèi)膜有突起或不平感，并且排除盆腔部位其他腫瘤；③無生育要求，可接受LTH術；④積極配合治療以及復查，且能正常交流治療感受。排除標準：①下腹部放療史，盆腔手術史；②合并子宮肌腺癥、宮頸惡性病變、子宮肉瘤樣變、子宮內(nèi)膜異位癥等疾??；③月經(jīng)期、孕婦及哺乳期女性；④合并其他婦科疾病，如陰道炎、附件炎、盆腔炎、陰道嚴重出血等。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患者均接受LTH術治療。兩組患者術前導尿并留置，氣管插管，全身麻醉?；颊呷⊥胃哳^低膀胱截石位，依次對腹部、陰道等處出進行消毒，并從陰道置入舉宮器。于臍上方開0.5 cm的橫向切口，置入氣腹針后通CO2，置入腹腔鏡探查肌瘤數(shù)目、大小、部位。于下腹開3個長約0.5 cm的切口，穿刺并置入手術器械，超聲刀沿穹窿分離子宮后緩慢從陰道取出。采用縫合線縫合陰道殘端、腹膜，等滲水清洗盆腔，直至液體變清后便可取出腹腔鏡，排CO2。觀察組患者在LTH術基礎上聯(lián)合圓韌帶懸吊術，即在切除子宮后同時將雙側圓韌帶在中位1/2或者中外1/3處斷扎，韌帶長度以對陰道殘端有良好的提拉度為宜，將雙側圓韌帶斷端用不可吸收線折疊并縫合至陰道殘端兩側，剩余步驟同對照組。兩組患者均于術后行預防感染、支持治療。

1.3資料收集 收集患者病歷資料，并對資料保密性負責，內(nèi)容包括年齡、伴隨疾病(高血壓、高血脂、糖尿病等)、術中出血量、手術時間、住院時間、術后便秘等。術后隨訪6個月，每個月1次電話隨訪，每3個月1次入院隨訪，記錄術后6個月內(nèi)發(fā)生PFD的情況(尿頻、尿急、壓力性尿失禁等)以及解剖學復發(fā)，其中盆腔臟器脫垂定量(Peivic Organ Prolapse Quantitation,POP-Q)分度出現(xiàn)Ⅱ度及以上的脫垂定義為解剖學復發(fā)。采用盆底功能影響問卷簡表7(Pelvic Floor Impact Questionnaire-7，PFIQ-7)評估患者盆底功能，分主要包括膀胱/尿道、盆腔/陰道、大小腸以及直腸，總分300分，得分越高則表明癥狀越嚴重[8]。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)均進行統(tǒng)計學分析。其中計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。將單因素方差分析存在顯著差異的指標作為自變量，進行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1術后PFD的發(fā)生情況比較 術后隨訪6個月，共有38例患者發(fā)生PFD，主要表現(xiàn)為尿頻尿急、壓力性尿失禁、便秘等，其中觀察組尿頻尿急、壓力性尿失禁發(fā)生率以及PFIQ-7評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 術后發(fā)生PFD的情況比較

2.2手術情況比較 觀察組患者住院時間、排氣時間明顯低于對照組(P<0.05)，兩組手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術情況比較

2.3術后發(fā)生PFD的相關因素分析 兩組年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙、高血壓、高血脂等基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而兩組年齡(>50歲、≤50歲)占比、糖尿病、孕產(chǎn)次(>2次、≤2次)、高血壓、高血脂以及子宮肌瘤直徑(>5 cm、≤5 cm)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 術后發(fā)生PFD的相關因素分析

2.4術后發(fā)生PFD的危險因素分析 以PFD發(fā)生情況為因變量，以糖尿病、孕產(chǎn)次、子宮肌瘤直徑以及年齡為自變量，具體賦值見表4。Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病(OR=2.208，95%CI：1.457～3.345)、孕產(chǎn)次(OR=1.592，95%CI：1.059～2.393)、子宮肌瘤直徑(OR=2.545，95%CI：1.076～6.016)以及年齡(OR=2.358，95%CI：1.275～4.364)是術后發(fā)生PFD的危險因素(P<0.05)，見表5。

表4 變量賦值

表5 術后發(fā)生PFD的危險因素分析

3 討 論

腹腔鏡全子宮切除術是良性子宮病變常用的術式之一，研究發(fā)現(xiàn)子宮切除過程中會同時損傷周圍血管、神經(jīng)、組織(如盆底結締組織、肌肉、韌帶等)，從而影響盆腔其他臟器營養(yǎng)供應和神經(jīng)支配，導致盆底結構異常、盆底脫垂等，增加PFD發(fā)生風險[9]。PFD主要包括陰道頂脫垂以及膀胱、直腸、性功能障礙，臨床癥狀為便秘、排尿困難、尿失禁、下腹部墜脹感、陰道腫物脫出等，明顯增加了患者LTH術后心理、生理痛苦以及經(jīng)濟負擔[10]。子宮肌瘤患者行全子宮切除術后，女性盆腔少了一個重要的臟器，破壞了原有的協(xié)調(diào)與平衡，從而影響陰道穹窿固定。盡管目前越來越多的盆底修補、重建手術(如骶韌帶、骶棘韌帶、圓韌帶懸吊術)可解決以上女性盆底脫垂的問題，但不同韌帶懸吊術各具優(yōu)缺點，如骶棘韌帶、骶韌帶懸吊術會導致陰道軸后移，減弱陰道對前壁的支持力度，導致術后可能發(fā)生前盆腔缺陷。增加韌帶固定力度、加固前盆腔以及降低術后PFD(特別是陰道脫垂)發(fā)生率已成為臨床重點關注的方向[11]。從子宮韌帶的生物力學性能以及解剖學分析，圓韌帶的強度、剛度以及應力僅次于骶韌帶，且相較于骶韌帶及骶棘韌帶易于暴露，懸吊安全、簡單，可避免分離骶棘韌帶、骶韌帶時出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)、輸尿管、直腸靜脈叢損傷等問題，已運用于子宮切除術中[12]。

子宮圓韌帶、骶韌帶、主韌帶構成了盆底解剖支持結構的第1水平，從解剖學分析認為LTH術切斷了韌帶，破壞了支持結構的第1水平，故而本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者LTH術后均容易發(fā)生PFD。LTH術后隨訪6個月，共有38例患者發(fā)生PFD，其中觀察組尿頻尿急、壓力性尿失禁發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，表明在LTH術基礎上聯(lián)合圓韌帶懸吊術可有效降低術后PFD發(fā)生風險。圓韌帶解剖位置可有效維持患者子宮前傾狀態(tài)，術中將陰道殘端懸吊于圓韌帶上，可與骶韌帶協(xié)同上提陰道殘端，抵消了骶韌帶或骶棘韌帶的后向拉力，使陰道殘端向前、向上移位，從而恢復、維持陰道上段的空間位置，降低了盆腔器官脫垂風險，有效恢復盆底的解剖和功能[13-14]，故而觀察組患者術后6個月的PFIQ-7評分明顯高于對照組，住院時間短于對照組。另外，圓韌帶懸吊術通過矯正子宮后倒，可進一步提升會陰體、直腸，改善患者術后排便功能，從而縮短排氣時間。行圓韌帶懸吊術時，需將圓韌帶終端打磨毛糙，并“Z”型縫合，可有效加強圓韌帶的強度和應力，同時將陰道殘端懸吊于圓韌帶時則需保持適宜的松緊度，從而避免過緊而導致術后嚴重牽拉感和韌帶撕裂，以及避免過松而導致無法懸吊。

本研究針對術后發(fā)生PFD的危險因素進Logistic回歸分析，結果顯示糖尿病、孕產(chǎn)次、子宮肌瘤直徑以及年齡均是引起PFD的獨立危險因素。50歲以后的女性大多處于更年期、絕經(jīng)期，且伴隨卵巢功能減退，雌激素分泌降低，高齡女性患者的盆底組織厚度有所降低，盆底支持功能減退，故而LTH術后容易發(fā)生PFD。胡潔媚等[15]研究顯示，全子宮切除術后尿失禁的發(fā)病率增高40%，而60歲以上的患者增高可達60%，進一步證實年齡的增加可增加PFD發(fā)生風險。陰道分娩時盆底支持結構肌肉和筋膜容易發(fā)生損傷，且分娩完成后修復難以恢復最佳狀態(tài)，孕產(chǎn)次越多則損傷越嚴重，故而容易發(fā)生PFD。糖尿病患者容易發(fā)生營養(yǎng)流失，從而導致肌肉松弛、體力衰弱以及盆腔內(nèi)筋膜萎縮，引發(fā)盆底支持功能的減退，故而增加了PFD發(fā)生風險。LTH術聯(lián)合圓韌帶懸吊術可降低PFD發(fā)生率，利于盆底功能的恢復，對于輕度癥狀患者，可術后開展盆底肌肉訓練、生物反饋、電刺激等方法，促進盆底血液循環(huán)，喚醒盆底肌肉、神經(jīng)，并加快其的功能恢復，從而使得陰道恢復至緊縮狀態(tài)。若患者出現(xiàn)壓力性尿失禁、陰道脫垂等癥狀，則可通過術后凱格爾鍛煉指導患者加強恥尾肌的支撐和括約肌功能，鍛煉恥骨-尾骨肌群，從而提升盆底肌力和增加尿道及肛門阻力，降低排尿困難、尿失禁發(fā)生率[15-16]。因此，需充分利用LTH術式的微創(chuàng)優(yōu)勢，以解剖力學為理論依據(jù)開展圓韌帶懸吊術，并針對特定患者(糖尿病、高齡、多產(chǎn)次等)進行針對性治療和干預護理，從而有效降低PFD發(fā)生率。

綜上所述，糖尿病、孕產(chǎn)次、子宮肌瘤直徑以及年齡是子宮肌瘤患者LTH術后發(fā)生PFD的危險因素，LTH術結合圓韌帶懸吊術可降低術后PFD發(fā)生風險。