黃國洲，廖振南，利文倩，吳 亮，周傳凱

(廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院腦血管病科，廣西 欽州 535000)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是繼發(fā)于高血壓病的腦實質(zhì)出血，占腦卒中總發(fā)病率的18.8%～47.6%[1]，具有起病急驟、發(fā)展迅速的特點(diǎn)，其致殘率和致死率位居腦卒中首位，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康[2]。及時消除血腫、降低顱內(nèi)壓是治療本病的關(guān)鍵[3]。手術(shù)是目前治療HICH的有效途徑，特別是小骨窗微創(chuàng)手術(shù)更是憑借手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢迅速獲得HICH患者青睞[4]。然而術(shù)后患者致死率和致殘率仍維持在較高的水平[5]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，阻礙患者手術(shù)獲益的原因可能與手術(shù)方式和手術(shù)時間的選擇有關(guān)[6]。合理的手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)，有利于改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量[7]。本研究旨在探討不同手術(shù)方式以及小骨窗微創(chuàng)術(shù)不同手術(shù)時機(jī)的選擇對HICH患者臨床療效和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年 8月在我院接受手術(shù)治療的150例HICH患者作為研究對象。其中將行大骨瓣開顱術(shù)的30例患者視為對照組，行小骨窗微創(chuàng)手術(shù)的120例患者視為研究組。兩組性別、年齡、出血部位等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)均符合HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②均符合《神經(jīng)外科學(xué)(第3版)》中相關(guān)手術(shù)治療指征；③均為首次發(fā)病，臨床資料完整;④無腦疝表現(xiàn)，出血量≤60 mL;⑤均自愿簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純腦出血未合并高血壓；②因腦動脈瘤、腦創(chuàng)傷等其他原因?qū)е履X出血；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎芪闯赡昊蚰挲g>70歲；⑤孕期或哺乳期婦女；⑥相關(guān)治療禁忌證；⑦有精神病史。

根據(jù)研究組患者發(fā)病到手術(shù)時間的不同分為：超早期A組(發(fā)病至手術(shù)時間間隔<4 h)[9]、超早期B組(4～6 h內(nèi))、早期組(6～24 h內(nèi))、延期組(24 h以上)各30例。4組患者性別、年齡、出血量、出血部位、高血壓等基礎(chǔ)疾病一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 研究組不同手術(shù)時間的一般資料比較 (n=30)

1.2手術(shù)方法 對照組采用大骨瓣開顱手術(shù)治療。對患者采取全身麻醉，依據(jù)頭顱CT顯示的血腫位置切開頭皮、開骨窗、移除骨瓣，之后逐層切開硬腦膜、皮質(zhì)層，分開腦組織讓血腫部位暴露于視野下，醫(yī)生在顯微鏡直視下清除血腫，置入引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

研究組予以小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療方案，醫(yī)生根據(jù)CT影像，確定血腫最多層面，將其定為靶點(diǎn)，避開皮層大血管及功能區(qū)，借助標(biāo)尺進(jìn)行定位。氣管插管復(fù)合全身麻醉，在距離靶點(diǎn)最近的體表處作一縱形切口至顱骨。進(jìn)行顱骨鉆孔后，將頭皮切開，使用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗至3～4 cm，硬腦膜十字形切開后，懸吊處理。之后避開血管區(qū)和功能區(qū)，切開腦皮質(zhì)，用吸引器沿穿刺通道方向吸出血腫，并用生理鹽水對血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，若發(fā)現(xiàn)活動性出血，立刻給予電凝止血。若血腫腔中血凝塊較多，切勿強(qiáng)行進(jìn)行抽吸，以免引發(fā)出血癥狀。過程中，醫(yī)護(hù)人員盡量避免牽拉腦組織，并用棉片保護(hù)穿刺通道，術(shù)畢，血腫腔常規(guī)留置硅膠引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后第1天即可向血腫腔內(nèi)注入2萬～5萬U尿素酶與2 mL生理鹽水混合液，夾管30 min后開放，1次/d,尿激酶灌注時間不超過5 d。兩組患者術(shù)后均注意血壓的監(jiān)測和控制，同時給予降顱壓、抗感染以及營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后隨訪6個月。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察并記錄各組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間等，48 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，計算血腫清除率。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-殘余血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。②采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[10]評估治療前及治療后6個月神經(jīng)功能恢復(fù)情況。評分分為輕、中、重3型，對應(yīng)分值依次為0～4 分、5～15分、>15分。③生活質(zhì)量采取世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life Scale Brief,WHOQOL-BREF)評分[11]，總分130分，得分越高則生活質(zhì)量越好。④近遠(yuǎn)期療效：近期療效(術(shù)后1個月內(nèi))采用格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)[12]進(jìn)行評估，GOS評分標(biāo)準(zhǔn)為1～5分，4～5分視為優(yōu)良。遠(yuǎn)期療效(術(shù)后6個月)應(yīng)用日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living，ADL)[13]評估。該量表分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等5個等級，且ADL優(yōu)良率 =(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤統(tǒng)計各組患者術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染率、肺部感染率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料多組比較采用t檢驗，F(xiàn)檢驗，兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1研究組和對照組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 研究組手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，且血腫清除率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),見表3。

表3 研究組和對照組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2研究組不同手術(shù)時間圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩兩比較發(fā)現(xiàn)，早期組、延期組住院時間均長于超早期A、B組(P<0.05)；且早期組與延期組住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 研究組不同手術(shù)時間圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 (n=30)

2.3術(shù)前及術(shù)后6個月研究組和對照組NIHSS、WHOQOL-BREF評分比較 研究組和對照組術(shù)前NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；術(shù)后兩組NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分均顯著改善，研究組改善更明顯(P<0.05)，見表5。

表5 術(shù)前及術(shù)后6個月研究組和對照組NIHSS與WHOQOL-BREF評分情況比較 分)

2.4研究組不同手術(shù)時機(jī)NIHSS與WHOQOL-BREF評分情況比較 超早期A、B組，早期組，延期組術(shù)后6個月NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分均顯著改善(P均<0.05)；超早期A、B組均較早期組、延期組NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；早期組術(shù)后NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分優(yōu)于延期組(P<0.05)，見表6。

表6 研究組不同手術(shù)時間NIHSS與WHOQOL-BREF評分比較 分)

2.5GOS評分、ADL評級優(yōu)良率比較 術(shù)后1個月，研究組GOS評分優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；術(shù)后6個月，研究組ADL評級優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。研究組不同手術(shù)時間的GOS評分、ADL評級比較，超早期A組、B組、早期組GOS評分優(yōu)良率均明顯優(yōu)于延期組(P均<0.05)；且超早期A組、B組、早期組均明顯優(yōu)于延期組(P均<0.05)，見表7～8。

表7 研究組與對照組GOS評分優(yōu)良率、ADL評級優(yōu)良率比較 (例數(shù)，%)

表8 研究組不同手術(shù)時間GOS評分優(yōu)良率、ADL評級優(yōu)良率比較 (n=30，例數(shù)，%)

2.6術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染、肺部感染比較 研究組和對照組術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，研究組肺部感染低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組不同手術(shù)時間患者的再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表9，10。

表9 術(shù)后研究組、對照組再出血率、顱內(nèi)感染率、肺部感染率比較 (例數(shù)，%)

表10 研究組不同手術(shù)時間再出血率、顱內(nèi)感染率、肺部感染率比較 (n=30，例數(shù)，%)

3 討 論

外科手術(shù)是臨床治療HICH的主要手段，尤其對短時間內(nèi)腦出血量>30 mL的HICH患者，手術(shù)的意義非常重大[14]。通過手術(shù)可及時清除顱內(nèi)血腫，有效緩解腦組織壓迫，改善腦缺血、缺氧，降低繼發(fā)性腦水腫對中樞神經(jīng)功能的損害[15]，提高患者預(yù)后。然而目前臨床尚缺乏針對HICH手術(shù)方式和手術(shù)時間選擇的參考指南[16]，致使外科手術(shù)在HICH治療的應(yīng)用中存在較大差異。

大骨瓣開顱手術(shù)是治療HICH的傳統(tǒng)術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)視野暴露充分，可操作空間和角度變化范圍大，能夠徹底止血，且降顱壓尤其是降惡性高顱壓效果好。但該術(shù)式用時較長，對腦組織和中樞神經(jīng)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多[17]，加上長時間的麻醉，可能造成其他臟器損害[18]，導(dǎo)致患者免疫功能下降，容易引起術(shù)后并發(fā)癥，最終影響患者手術(shù)獲益。小骨窗微創(chuàng)手術(shù)操作相對簡單、手術(shù)時間短、切口小、可有效避免腦組織大面積損傷，能夠盡可能的保留受損區(qū)域殘存腦神經(jīng)功能，提高手術(shù)治療效果[19]。Yang等[20]研究證實，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療HICH較大骨瓣開顱術(shù)神經(jīng)功能損害更低，療效更好，手術(shù)時間、血腫消失時間更短。Xu等[21]研究指出，與傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)相比，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療HICH的血腫清除率更高，其可大大縮短手術(shù)時間，減少患者術(shù)中出血量，促進(jìn)患者康復(fù)，明顯改善患者預(yù)后。一項薈萃分析顯示[22]，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)對預(yù)防術(shù)后感染和總并發(fā)癥的發(fā)生具有積極作用。本研究結(jié)果顯示，研究組血腫清除率較對照組明顯提高，且手術(shù)時間、住院時間較對照組明顯縮短，證實了小骨窗微創(chuàng)手術(shù)較大骨瓣開顱術(shù)血腫清除更徹底，且操作簡便，縮短了手術(shù)時間，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，減少了住院時間。術(shù)后1個月研究組GOS評分優(yōu)良率以及術(shù)后6個月NIHSS評分、WHOQOL-BREF評分、ADL評級優(yōu)良率均優(yōu)于對照組，提示小骨窗微創(chuàng)手術(shù)較大骨瓣開顱術(shù)有可能更好的改善患者預(yù)后。研究中兩組術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組肺部感染率明顯高于觀察組，這可能由于大骨瓣開顱術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后臥床時間長，免疫功能低下所致。小骨窗微創(chuàng)手術(shù)更適用于出血部位較淺，血腫量相對較少的患者，而對于血腫量較多(≥60 mL)、腦組織深部出血以及腦疝患者的治療，大骨瓣開顱術(shù)仍具有獨(dú)特的優(yōu)勢[23]。本研究中所選研究對象均為血腫量<60 mL,且術(shù)前未發(fā)生腦疝的患者，這有可能是本研究中對照組術(shù)后各項指標(biāo)改善普遍遜于對照組的原因之一。因此臨床有待進(jìn)一步深入研究不同手術(shù)方式在疾病不同嚴(yán)重程度中應(yīng)用的差異，以為手術(shù)方式的選擇提供更可靠的依據(jù)。

最佳手術(shù)時間的把握也是影響HICH患者手術(shù)效果和預(yù)后的關(guān)鍵。資料顯示，HICH一般為一次性出血，出血0.5 h后逐漸停止，2 h內(nèi)出現(xiàn)血腫，3～6 h發(fā)生血腫周圍腦神經(jīng)損害，6～7 h繼發(fā)腦水腫，并進(jìn)一步損害腦神經(jīng)，隨著時間的推移，損害不斷加重，最終造成腦神經(jīng)系統(tǒng)和功能不可逆性損傷[24]。另有研究也指出，腦出血6 h以內(nèi)的神經(jīng)損害是可逆的[25]，而12 h后出現(xiàn)病理性改變，且24 h達(dá)高峰，故應(yīng)盡早手術(shù)，快速解除腦出血導(dǎo)致的占位效應(yīng)，以最大程度的減輕繼發(fā)腦水腫對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，有利于患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，超早期A組和B組的術(shù)后住院時間明顯短于早期組和延期組，且術(shù)后6個月NIHSS評分與WHOQOL-BREF評分均優(yōu)于早期組和延期組，提示超早期手術(shù)可能及時阻斷了血腫及繼發(fā)腦水腫對腦組織的持續(xù)損傷，從而降低了腦神經(jīng)損害，并促進(jìn)了患者康復(fù)，改善了患者預(yù)后及生活質(zhì)量；同時早期組術(shù)后住院時間、NIHSS評分與WHOQOL-BREF評分亦均優(yōu)于延期組的結(jié)果進(jìn)一步證明了，出血24 h后手術(shù)的患者臨床療效較差，患者住院時間延長，且神經(jīng)損害嚴(yán)重，不利于患者后期生活質(zhì)量的改善。超早期A、B組和早期組GOS評分優(yōu)良率和ADL評級優(yōu)良率均高于延期組，進(jìn)一步證實HICH后早期手術(shù)的重要性。但研究中超早期A、B組與早期組之間GOS評分優(yōu)良率和ADL評級優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，研究組不同手術(shù)時機(jī)的患者術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這或許與各組患者手術(shù)條件一致有關(guān)，又或許因樣本量小所致，需要今后進(jìn)一步加大樣本量以求證。不過另有學(xué)者則擔(dān)心HICH患者急性期可能存在活動性出血，加上血壓不穩(wěn)定，病情變化大，若及早進(jìn)行手術(shù)容易引發(fā)再出血，因此不建議對患者實施超早期手術(shù)[4]。同時另一項單中心前瞻性研究也報道，對HICH患者在發(fā)病后4 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可能增加患者再出血風(fēng)險以及病死率，且HICH術(shù)后再出血一旦發(fā)生，將大大增加不良預(yù)后的風(fēng)險。但本研究中超早期A、B組之間術(shù)后各種指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此有待進(jìn)一步研究以明確本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，在一定條件下，與大骨瓣開顱手術(shù)相比，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)能更徹底的清除顱內(nèi)血腫，其手術(shù)創(chuàng)傷小，患者住院時間短，神經(jīng)功能恢復(fù)好，可更好的改善預(yù)后。研究顯示，盡早的手術(shù)治療可能對提高手術(shù)效果具有十分重要的意義，然而本研究具有一定的局限性，未來對于HICH患者最佳手術(shù)時機(jī)的選擇還有待深入研究。