何 靜，徐 剛，姜 海，劉 宇,劉冬梅

(河北省唐山工人醫(yī)院燒傷整形二科，河北 唐山 063000)

特重度燒傷常累及如腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)等關節(jié)部位，救治早期以搶救生命為主，難以兼顧關節(jié)部位的功能和美觀，而常發(fā)生瘢痕增生型關節(jié)畸形，給燒傷患者的生活和其重返社會造成極大障礙[1]。隨著對燒傷治愈后外觀和功能的期望不斷提高，特重燒傷患者關節(jié)深度創(chuàng)面修復的研究越來越受重視[2]。目前常用中厚皮片移植是修復關節(jié)區(qū)深度燒傷創(chuàng)面，但特重度燒傷患者常面臨皮源不足和對供皮區(qū)損傷較大等問題[3-5]。如何以更小的創(chuàng)傷修復關節(jié)深度燒傷創(chuàng)面仍是臨床醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)。人工真皮是一種組織工程真皮替代物，為深度燒傷創(chuàng)面的修復提供了新的可選擇的創(chuàng)面覆蓋物。1996年，Yannas等[6]首次制備出人工復合真皮并成功應用于深度燒傷創(chuàng)面。2017年，國內(nèi)首次研發(fā)出Lando雙層人工真皮，上層為醫(yī)用硅膠層可以控制水分蒸發(fā)，保持創(chuàng)面適當?shù)臐裥裕幌聦幽z原蛋白-硫酸軟骨素形成支架層，為血管內(nèi)皮細胞的生長提供空間，充分血管化的人工真皮不僅能引導真皮再生，還能提高移植皮片的成活率，縮短愈合時間，減輕瘢痕[7-8]。筆者采用關節(jié)深度燒傷創(chuàng)面切/削痂術+Lando雙層人工真皮支架植入術+自體刃厚皮移植術，修復特重燒傷患者關節(jié)深度創(chuàng)面，探討雙層人工真皮支架早期修復特重燒傷手足深度創(chuàng)面的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月—2019年9月唐山工人醫(yī)院收治的特重度燒傷伴關節(jié)部位深度燒傷的患者作為研究對象。符合納入標準的患者共40例，分為兩組。觀察組20例，年齡18～59歲，平均(39.80±7.80)歲，男性15例，女性5例，納入統(tǒng)計創(chuàng)面20處(深Ⅱ°1處，Ⅲ°19處；腕關節(jié)6例，肘關節(jié)4例，膝關節(jié)8例，肩關節(jié)2例)，燒傷面積占體表面積(total body surface area,TBSA)(69.00±6.17)%，需植入真皮面積(80.50±9.92)cm2。對照組20例，年齡20～57歲，平均(38.15±8.20)歲，男性19例，女性1例，納入統(tǒng)計深度創(chuàng)面20處(深Ⅱ°3處，Ⅲ°17處；腕關節(jié)7例，肘關節(jié)5例，膝關節(jié)7例，肩關節(jié)1例)，燒傷面積占TBSA(67.35±5.90)%，需植入真皮面積(77.30±9.67)cm2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，均充分告知患者本治療特點及風險，患者自愿參與試驗并簽署或由法定代理人簽署知情同意書。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：年齡18～65歲；診斷符合《現(xiàn)代燒傷治療學》中相關診斷標準，診斷為“特重度燒傷”：燒傷總面積≥50% TBSA或Ⅲ°燒傷面積>20%TBSA；伴關節(jié)部位深Ⅱ°或(和)Ⅲ°燒傷；需人工真皮重建面積不超過10%TBSA[7]。排除標準：創(chuàng)面擬截肢；創(chuàng)面嚴重感染未控制；對膠原和硫酸軟骨素過敏者；慢性病患者如糖尿病；長期使用免疫制劑者；有嚴重心腦血管、肝腎血液系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤晚期或放射治療期者；伴有意識障礙、精神失常不能配合者。

1.3治療方法

1.3.1術前治療 所有患者入院后予以大面積燒傷常規(guī)治療，監(jiān)測生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，完善相關檢查，積極術前準備。

1.3.2手術方法 所有患者麻醉滿意后，術區(qū)外科消毒鋪單，按手術計劃清創(chuàng)去除燒傷壞死組織，深Ⅱ°創(chuàng)面削痂至真皮深層；Ⅲ°創(chuàng)面應切痂至深筋膜層，保留適當厚度的皮下脂肪，修剪平整；關節(jié)部位注意盡量避免打開關節(jié)腔；對于肌肉肌腱創(chuàng)面保留間生態(tài)肌肉肌腱。創(chuàng)面充分止血后雙氧水、碘伏、鹽水交替沖洗2～3次，生理鹽水濕敷創(chuàng)面。觀察組關節(jié)部位創(chuàng)面采用Lando雙層人工真皮(深圳，深圳齊康醫(yī)療器械有限公司)修復材料聯(lián)合自體刃厚皮片復合移植：選擇大小合適的雙層人工真皮，打孔，生理鹽水浸泡3～5 min。硅膠層在上，膠原蛋白-硫酸軟骨素層在下移植于關節(jié)創(chuàng)面，5-0絲線間斷縫合固定，人工真皮應無氣泡或褶皺卷曲，內(nèi)層用凡士林紗布，外層無菌紗布或棉墊適當壓力包扎。人工真皮血管化滿意時(約14 d可觀察到其顏色轉(zhuǎn)為紅色或紅黃相間)，行第二次自體刃厚皮片移植手術：揭除上層硅膠膜，取自體刃厚皮片適當修剪后移植于血管化滿意的人工真皮上，5-0可吸收線間斷縫合固定，內(nèi)層以凡士林油紗，外層以無菌紗布或棉墊適當壓力包扎。對照組術區(qū)切/削痂后一期植入自體刃厚皮片，其余治療同觀察組。

1.3.3術后處理及康復訓練 術后創(chuàng)面第3天進行首次換藥，查看創(chuàng)面如有淤血，需清除淤血，后視情況每2～3 d換藥并觀察創(chuàng)面情況。皮片成活后盡早行功能訓練，訓練強度由低到高。在可承受范圍內(nèi)，指導患者行各關節(jié)主動、被動屈伸等訓練，并逐漸開始上下肢力量的訓練。

1.4效果評估 統(tǒng)計兩組關節(jié)部位刃厚皮植入術后7 d皮片成活率和21 d創(chuàng)面愈合率；以愈合后3個月內(nèi)皮膚發(fā)生破潰、疼痛及瘙癢發(fā)生率來評估不良反應總發(fā)生率；術后12個月根據(jù)溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale,VSS)對瘢痕進行評估；術后12個月根據(jù)簡明燒傷健康評價表(Burn Specific Health Scale-Brief,BSHS-B)對患者燒傷后生活質(zhì)量進行評估。創(chuàng)面愈合率=(初始創(chuàng)面面積-觀測時間點測量面積)/初始測量面積×100%。皮片成活率=觀測點成活皮片面積/術中植皮面積×100%。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

植皮術后7 d換藥時，觀察組皮片成活率高于對照組，術后21 d，觀察組創(chuàng)面愈合率高于對照組，觀察組水泡、疼痛、瘙癢發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪12個月，根據(jù)VSS量表評分，觀察組瘢痕增生情況好于對照組，根據(jù)BSHS-B評分，觀察組燒傷后生活質(zhì)量情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1，圖1。

表1 兩組7 d皮片成活率、21d愈合率、不良事件發(fā)生率、VSS評分、BSHS-B評分比較

圖1 典型病例A.左膝術中削痂后植入Lando;B.14d后Lando充分血管化;C:自體刃厚皮片移植后7d,皮片基本全部成活;D.植皮術后21d,創(chuàng)面基本完全愈合;E～F:植皮后12個月,左膝關節(jié)屈曲位及伸直位,外觀及功能滿意。Figure1 Typicalcases

3 討 論

特重度燒傷患者的救治是一項系統(tǒng)、綜合且復雜的臨床醫(yī)療工作，據(jù)統(tǒng)計，特重度燒傷患者傷后基礎性日常生活活動尚可進行，但當累及關節(jié)部位時常導致活動受限，關節(jié)功能障礙也是患者再次就診及再次手術的主要原因[9-11],早期采取積極的防治措施，減輕肢體畸形的可能、促進肢體功能恢復、改善體表外形對幫助患者重返社會意義重大[12]。

膠原是人體主要的結構蛋白,以膠原為原料的材料具有止血性能好、生物相容性好、免疫原性低和及時生物降解等優(yōu)勢,在臨床修復中應用廣泛[13]。Ribeiro等[14]研究表明，對于下肢的Ⅲ°燒傷，人工真皮是值得推薦的選擇，他不僅保證供皮區(qū)不良反應少，而且保證了良好的功能和美學效果。特別是對于經(jīng)典皮瓣重建不適用的患者。自1996年國際首個人工合成真皮Integra成功應用于臨床，此后人工真皮應用于修復組織缺損和瘢痕整形得到廣泛認可[15-16],2017年，Lando國產(chǎn)雙層人工真皮成功研發(fā)，在燒傷科、整形科、手足外科等科室得到了廣泛應用，取得了較好的療效[8，17-20]。本研究結果顯示，觀察組植皮成活率高于對照組，其原因可能正是關節(jié)部位壞死組織切除后或僅存腱膜組織，一期植皮較難成活，導致對照組皮片成活率低，而實驗組應用人工真皮支架，可明顯加快肉芽組織形成過程，為植皮創(chuàng)造條件。自體刃厚皮結合人工真皮類似物不但可應用于大面積深度燒傷早期切(削)痂創(chuàng)面覆蓋,而且在創(chuàng)面愈合后期又具有近似正常皮膚結構的特點。復合皮成活后皮片攣縮輕,色澤變化小,外觀平整,無瘢痕增生,觸及較軟,有韌性,關節(jié)部位活動好[21]。本研究對患者進行12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者關節(jié)部位功能恢復好，伸直屈曲位均可接近受傷前，與前人研究得到一致結果[22]。李廷等[23]、范煒等[24]研究表明，應用人工真皮支架能早期修復特重燒傷手足深度創(chuàng)面,不需額外增添手術操作時間,植皮成活情況及遠期活動功能可,對供皮區(qū)損傷小。Ueda等[25]成功將人工真皮聯(lián)合培養(yǎng)的人工表皮應用于深度燒傷患者，取得較好療效。面對患者僅能提供有限面積的自體皮膚的情況下，筆者將人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮應用于關節(jié)深度燒傷創(chuàng)面，既取得與斷層皮移植修復同樣好的療效，又減小對供皮區(qū)的損傷。有學者提出將自體刃厚皮打成皮漿涂抹于人工真皮表面，以獲得更大的覆蓋面積，此方面尚需更多的臨床實踐證實。范友芬等[26]在大鼠深度燒傷創(chuàng)面聯(lián)合應用脂肪間充質(zhì)干細胞和人工真皮，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面愈合時間較傳統(tǒng)方法治療組明顯縮短,證實是一種有效的治療深度燒傷的方法。劉洋等[27]將人工真皮聯(lián)合堿性成纖維細胞生長因子應用于瘢痕切除后創(chuàng)面和皮膚深度創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)其能有效縮短人工真皮在的血管化時間。在進一步提升真皮血管化速度等方面，筆者需進一步研究。本研究結果表明，國產(chǎn)雙層人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮對關節(jié)部位深度燒傷創(chuàng)面的皮膚重建，在皮片成活率、創(chuàng)面愈合速度、創(chuàng)面不良事件發(fā)生率、瘢痕評分、燒傷后生活質(zhì)量評分等方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)的刃厚皮移植修復深度燒傷創(chuàng)面的臨床效果。該治療過程雖需兩次手術，但皮片成活率高，減少了植皮手術次數(shù)，在總住院日上并無明顯差異，而且降低了瘢痕增生導致功能性畸形的發(fā)生率，提高了燒傷患者生活質(zhì)量。據(jù)此可認為，此方法是修復關節(jié)部位深度燒傷創(chuàng)面行之有效的方法。

綜上所述，對于特重度燒傷伴關節(jié)部位深度燒傷患者，早期應用雙層人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮完成皮膚重建，肉芽生長速度快，皮片成活率高，創(chuàng)面愈合后不良事件發(fā)生率低，瘢痕增生不明顯，關節(jié)功能影響小，燒傷患者出院后生活質(zhì)量高，在短期救治和中遠期外觀功能恢復方面均取得很好的效果。此治療方法適用于伴關節(jié)部位深度燒傷的特重度燒傷患者。