高 苗 黃軍甫

（東華大學人文學院,上海 200051）

20世紀80年代后期，“全科醫(yī)生”被引入我國。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，“全科醫(yī)生”被應用到社區(qū)衛(wèi)生服務領域，將“健康管理”作為其服務理念，與社區(qū)內居民的家庭或個人簽訂合同作為提供家庭醫(yī)療服務的方式。

2009年新醫(yī)改方案中指明了社區(qū)衛(wèi)生服務的重要地位，而家庭醫(yī)生政策的推行是社區(qū)衛(wèi)生服務的延伸和再發(fā)展。家庭醫(yī)生政策是我國推行分級診療制度、轉變醫(yī)療服務模式的一個重要實施路徑[1]。家庭醫(yī)生簽約服務是指居民自由選擇社區(qū)醫(yī)生并自愿簽訂服務協(xié)議，享受社區(qū)衛(wèi)生服務團隊為其提供的醫(yī)療健康管理服務[2]，其推動醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機構，緩解了上級醫(yī)院的就診壓力。

從2013年上海市衛(wèi)生局等幾個重要部門共同制定、發(fā)布的《關于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見》到如今上海市各級政府的大力推動，上海市家庭醫(yī)生制度取得卓有成效的成果。到2021年初，全市家庭醫(yī)生累計簽約超過815萬人，重點人群簽約率高達77%，然而仍有一些區(qū)域的家庭醫(yī)生簽約服務呈現(xiàn)出數(shù)量指標攀升、質量實效堪憂等問題。基于以上，本文運用文本分析法，對2011—2020年間上海市家庭醫(yī)生政策相關文本進行回溯，從文本數(shù)量、頒布主體、適用對象、主要印象四個角度，參照國家衛(wèi)生健康委員會頒布的相關政策文件內容（見表1），分析上海市家庭醫(yī)生服務的發(fā)展，意在呈現(xiàn)出上海市家庭醫(yī)生政策演變的脈絡和特征，并探索出進一步推進家庭醫(yī)生服務的政策優(yōu)化路徑。

表1 我國家庭醫(yī)生主要政策變遷序號

1 研究方法

以2011年1月1日—2020年11月1日為起止時間段，將“全科醫(yī)生”“家庭醫(yī)生”等作為主要搜索詞，在上海市政府門戶網(wǎng)站、區(qū)政府門戶網(wǎng)站以及衛(wèi)生健康部門等相關官方網(wǎng)站上進行檢索，共檢索到216份與上海市家庭醫(yī)生政策相關的文件，剔除無效、相關性低的文件，共計69份文件作為本次的主要研究對象。在家庭醫(yī)生政策相關的正式文件文本中，關鍵詞、高頻詞和關鍵段落是揭示不同時期上海市家庭醫(yī)生政策側重點的指向標。本文主要采用了大數(shù)據(jù)技術輔助在線文本分析法，應用分析服務器平臺DiVoMiner 對導入的69份文件進行了分析與處理，從高頻詞和重要段落中探尋上海市家庭醫(yī)生政策的重點，進而揭示其發(fā)展特征以及當前存在的問題，并提出相應的政策優(yōu)化路徑。

2 分析結果

2.1 文本數(shù)量

從上海市不同年份頒布的家庭醫(yī)生相關政策的文件數(shù)量來看（見圖1），2011—2014年的文件出臺數(shù)量整體呈增長趨勢。在這個時間段內，上海市各級政府及相關部門開始建立適合上海市發(fā)展的本土化家庭醫(yī)生制度，因此可以將這一時期看作是探索階段。2015—2019年是家庭醫(yī)生政策全面推行的階段，這一時期內上海市共出臺了45份相關政策文件。2016—2018年是上海市家庭醫(yī)生政策相關文件頒布頻次大幅加快的時期，各個區(qū)級衛(wèi)生健康委員會紛紛制定并實施適合本區(qū)的家庭醫(yī)生政策具體方案。2020年作為家庭醫(yī)生簽約制度的“收官”之年，上海市衛(wèi)生健康委員會頒布了《上海市家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范（2020版）》，不斷更新和完善家庭醫(yī)生政策內容。

圖1 上海市家庭醫(yī)生政策發(fā)文趨勢

2.2 政策主體

根據(jù)法律效力以及政策文件發(fā)文主體的特點，將上海市家庭醫(yī)生政策相關的文件分為兩類：一是由上海市政府及市政府相關機關等頒布的政策文件，占本研究樣本總數(shù)的42%，其中上海市衛(wèi)生健康委員會頒布的政策文件數(shù)量所占比例最大；二是由區(qū)政府及區(qū)政府相關機關等頒布的政策文件，占本研究樣本總數(shù)的58%，其中嘉定區(qū)衛(wèi)生健康委員會和虹口區(qū)健康委員會頒布的政策文件數(shù)量位居前兩位（見圖2）。

圖2 上海市家庭醫(yī)生政策頒布主體的發(fā)文數(shù)量占比

2.3 適用對象

從2013年由市衛(wèi)生局等部門共同制定的《關于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見》來看，其并未指出家庭醫(yī)生政策的受眾主體屬于哪幾類特殊人群。2017年之后頒布的主要政策文件中，明確指出了該年度家庭醫(yī)生政策的對象是“已簽約居民”，之后將進一步與重點人群簽訂合同作為主要任務，并特別指出對社區(qū)衛(wèi)生服務利用程度高的人群為主要受眾人群，尤其是老年人群體。在這些群體實現(xiàn)簽約的基礎上，逐漸將簽約服務擴大到學生以及工作人群等。

2.4 主要印象

對2011—2020年間上海家庭醫(yī)生政策的主要印象有兩點。首先，上海市各級政府愈加注重家庭醫(yī)生制度的落實與跟進，通過政策和規(guī)制等方式主導家庭醫(yī)生政策的實施。在2011年，家庭醫(yī)生制度最先在閔行區(qū)、長寧區(qū)等十個區(qū)試點，與家庭醫(yī)生政策關聯(lián)和配套的文件陸續(xù)頒布。在2017—2019年間，上海市家庭醫(yī)生制度相關的政策文本量出現(xiàn)波峰，同國家層面出臺的相關文件，共同推動上海市家庭醫(yī)生政策的實施與發(fā)展。其次，上海市是全國老齡化程度最深的城市，據(jù)上海市政協(xié)預測，到2030年，老齡化比例將高達44%，而圖1和圖2的數(shù)據(jù)在一定程度上反映了隨著老齡化程度的加深和社區(qū)服務的發(fā)展，人們對于家庭醫(yī)生服務的迫切需求。

3 家庭醫(yī)生政策的發(fā)展特征與趨勢

3.1 政策內容更加豐富和具體化

從上海市家庭醫(yī)生政策文本來看，主要涉及簽約的形式、服務的具體內容、各項配套措施等。對于家庭醫(yī)生的考核、團隊的建設、激勵機制以及信息化支撐等方面在逐漸完善。隨著政策的演進，家庭醫(yī)生服務的領域持續(xù)擴展，服務的內容更加精準，從原來的家庭醫(yī)生首診機制逐漸向分級診療過渡，健康管理服務的內容加入了健康評估等內容?？己思顧C制也在不斷創(chuàng)新，現(xiàn)今引入了第三方績效評估機制進行考核，更有利于政策的落實，有效激勵了家庭醫(yī)生“真簽約，真服務”。

3.2 政策適用對象多元化

2013年頒布的重要文件中指出，家庭醫(yī)生制度的適用對象須從對醫(yī)療服務需求量較大的人群出發(fā)，并逐步達到各社區(qū)衛(wèi)生服務中心為每個居委會（村委會）配備一名家庭醫(yī)生[4]。2017—2019年頒布的相關文件中指出，先對重點人群進行規(guī)范分類，后將簽約服務向學生、在職人群等延伸。在《上海市家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范（2020版）》中，更是將簽約服務延伸到轄區(qū)內綜合體人群。由此可見，隨著家庭醫(yī)生政策的推行，服務的內容與形式的不斷更新及演化，政策適用人群呈現(xiàn)出多元化的局面。

3.3 簽約模式多樣化

為了在更大程度上展開社區(qū)衛(wèi)生服務工作，加快推動家庭醫(yī)生政策的有效落實，上海市各區(qū)在積極探尋具有各地區(qū)域特色的家庭醫(yī)生服務形式。嘉定區(qū)以家庭醫(yī)生為中心，充分發(fā)掘并利用周邊的有效資源，先后創(chuàng)建了“名字+家庭醫(yī)生工作室”、開創(chuàng)了“3+X”家庭醫(yī)生服務新模式，同時構建出多項標準化配置體系，更規(guī)范化、制度化地落實家庭醫(yī)生政策，并推廣到全區(qū)所有的社區(qū)服務中心。而虹口區(qū)在曲陽路街道試行以“11253”為主要工作模式的家庭醫(yī)生制服務，并首創(chuàng)出“365”家庭醫(yī)生簽約服務工作法，以更細致化的服務內容，提升簽約服務的品質，共同推動著虹口區(qū)社區(qū)綜合治理能力的提升。

3.4 服務是貫穿始終的主線

家庭醫(yī)生制度是政府自上而下主導的一項政策，服務質量直接影響著居民的滿意度和認同度，也直接決定著簽約率，因而“服務”是各級政府政策文本中的高頻詞。通過對文本進行量化研究發(fā)現(xiàn)，在本研究的69份文件中，“服務”一詞均有出現(xiàn)，且出現(xiàn)的頻率最高。在2011—2015年，先后頒布了一系列與提升家庭醫(yī)生基礎能力建設相關的政策文件，包括臨床能力培訓、健康管理培訓、表彰類的文件等，在這些文件中，“服務”作為一條貫穿始終的主線，從未中斷過，高度契合了國家和上海醫(yī)療改革和社區(qū)服務發(fā)展戰(zhàn)略的需要。

4 結語

以社區(qū)為平臺，以養(yǎng)老需求為導向的社區(qū)居家養(yǎng)老是未來養(yǎng)老服務的趨勢，并堅持引入社會力量參與養(yǎng)老服務，不斷推進老年助餐服務和家庭醫(yī)生簽約服務，為老人提供助餐、助醫(yī)、助浴等服務，全面提升老年人的幸福感、滿足感和獲得感。家庭醫(yī)生簽約服務作為社區(qū)居家養(yǎng)老的重要組成部分，是促進分級診療的基礎和關鍵環(huán)節(jié)，自推行至今，成效顯著。目前，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務門診人數(shù)占全市門診總人數(shù)的三分之一以上，簽約家庭醫(yī)生的居民中有60%以上到社區(qū)就診。家庭醫(yī)生政策的實施促使醫(yī)療資源被更加有效地使用，有效地減輕了居民“看病難、看病貴”的困難。積極應對家庭醫(yī)生政策在推進過程中顯露出來的問題，并及時采取相應的應對措施，將問題扼殺在萌芽階段，“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)新局面一定會形成[5]。