劉 沁，白 雪（通訊作者），周玨珉，李雙陽，任俊豪

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 瀘州 646000）

急性心肌梗死（AMI）屬于一種嚴重的心臟疾病，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將其歸為“厥心痛”“卒心痛”“真心痛”范疇。AMI起病突然，進展迅速，病情危急，預(yù)后較差，因此需要做出準確診治[1]。自20世紀80年代開始，我國開始對心肌梗死進行辨證分型研究，眾說紛紜，相對繁雜，目前尚無統(tǒng)一的標準?？梢?，單純針對患者臨床癥狀、體征等進行分型論治具有局限性[2]。心電圖是檢查心臟病變的主要方式之一，其無創(chuàng)、實惠，而且操作便捷，有著廣泛的應(yīng)用。為此，本研究對急性心肌梗死患者中醫(yī)證型與心電圖QT、JT離散度的相關(guān)性進行深入研究，現(xiàn)將詳細資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年3月本院收治的290例急性心肌梗死患者，其中男152例，女138例；年齡24～78歲，平均（58.41±5.39）歲。按照《冠心病現(xiàn)代中醫(yī)證候特征的臨床流行病學(xué)調(diào)查》[3]的分類方法，把AMI分為氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)證、瘀毒阻絡(luò)證、痰濁血瘀證、陽氣虛弱兼痰瘀阻絡(luò)證。排除合并其他心臟病變、腫瘤疾病、肝腎病變、急性肺栓塞的患者。

1.2 方法

在患者入院24 h內(nèi)采集其心電圖，要求清晰顯示QRS起始點，T波終末點的導(dǎo)聯(lián)≥6個。由本院2名臨床經(jīng)驗豐富的心電圖醫(yī)師測量QTd、JTd，取兩者平均值為最終結(jié)果。在中醫(yī)辨證分型方面，觀察患者的主癥、兼癥、舌脈表現(xiàn)，按照1主癥+1次癥+舌體、舌苔、脈象各1的診斷標準，由2名經(jīng)驗豐富的中醫(yī)師得出結(jié)論，若有異議則由第3名經(jīng)驗豐富的中醫(yī)師進行判定[4]。

1.3 觀察指標

對比不同證型患者的QT離散度（QTd）、JT離散度（JTd）；隨訪6個月，統(tǒng)計不同證型患者發(fā)生不良心臟事件的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件校驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用卡方檢驗，以率（%）表示，計量資料用t檢驗，以（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。然后行多因素Logistic回歸分析，分析患者中醫(yī)證型與心電圖QT、JT離散度的相關(guān)性。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死的中醫(yī)證型分布

從中醫(yī)證型分布來看，氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)證（40.00%）、痰濁血瘀證（34.83%）較為高發(fā)，見表1。

表1 290例AMI患者的中醫(yī)證型分布

2.2 比較不同中醫(yī)證型AMI患者的QTd、JTd

從表2可見各證型的QTd、JTd值，對比可得，痰濁血瘀證患者的QTd顯著高于瘀毒阻絡(luò)證（t=4.752，P=0.031）、陽氣虛弱兼痰瘀阻絡(luò)證（t=5.238，P=0.024）；氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)證患者的QTd顯著高于瘀毒阻絡(luò)證（t=4.129，P=0.036）、陽氣虛弱兼痰瘀阻絡(luò)證（t=4.562，P=0.030）；痰濁血瘀證患者的JTd顯著高于瘀毒阻絡(luò)證（t=4.741，P=0.032）、陽氣虛弱兼痰瘀阻絡(luò)證（t=5.214，P=0.025）；氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)證患者的JTd顯著高于瘀毒阻絡(luò)證（t=4.035，P=0.039）、陽氣虛弱兼痰瘀阻絡(luò)證（t=4.749，P=0.032）。前兩種證型比較，QTd無顯著差異（t=1.304，P=0.176）,JTd也無顯著差異（t=1.316，P=0.168）；后兩種證型比較，QTd無顯著差異（t=1.647，P=0.128），JTd也無顯著差異（t=1.638，P=0.137）。見表2。

表2 對比不同中醫(yī)證型AMI患者的QTd、JTd（±s）

表2 對比不同中醫(yī)證型AMI患者的QTd、JTd（±s）

*表示該項對比瘀毒阻絡(luò)證、陽氣虛弱兼痰瘀阻絡(luò)證，P＜0.05。

中醫(yī)證型 例數(shù) QTd/ms JTd/ms痰濁血瘀證 101 82.31±7.85* 84.34±8.05*氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)證 116 80.04±7.59* 82.01±7.84*瘀毒阻絡(luò)證 43 69.34±6.52 71.56±6.75陽氣虛弱兼痰瘀阻絡(luò)證 30 67.09±6.34 69.15±6.49

2.3 分析AMI患者中醫(yī)證型與QTd的相關(guān)性

為了排除混雜因素的干擾，以中醫(yī)證型為自變量，以QTd為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰濁血瘀證、氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)證與QTd呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），而氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)證的偏相關(guān)系數(shù)更大，提示其與QTd的相關(guān)性更加顯著。見表3。

表3 AMI患者中醫(yī)證型與QTd的多重線性回歸分析

2.4 分析AMI患者中醫(yī)證型與JTd的相關(guān)性

為了排除混雜因素的干擾，以中醫(yī)證型為自變量，以JTd為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰濁血瘀證、氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)證與JTd呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），其中痰濁血瘀證的偏相關(guān)系數(shù)更大，說明其與JTd的相關(guān)性更加顯著。見表4。

表4（續(xù)）

2.5 觀察不同中醫(yī)證型AMI患者的預(yù)后情況

隨訪6個月，統(tǒng)計4種中醫(yī)證型AMI患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、血運重建等不良心臟事件的例數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰濁血瘀證預(yù)后較差，術(shù)后發(fā)生不良心臟事件的概率為19.80%，氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)證次之，為12.93%，其他2種的發(fā)生率約為10.00%。見表5。

表5 不同中醫(yī)證型AMI患者的不良心臟事件發(fā)生情況

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為，“真心痛”的病位主要在心，此外肝腎脾功能失調(diào)也可能導(dǎo)致該病發(fā)生與發(fā)展。其病理變化為本虛標實、虛實夾雜，其中本虛有氣虛、陽虛、陰虛等證，標實則有氣滯、寒凝、痰阻、血淤等證，各證可相互為病[5]。依據(jù)中醫(yī)證型可辨證論治，從而確保治療效果。不過，當前急性心肌梗死的中醫(yī)證型分類相對繁雜，諸多醫(yī)家結(jié)合自己的臨床實踐，提出4型、5型、6型、7型分類，不利于對本病的論治。而且“真心痛”患者往往為復(fù)合兼雜證型，這更增加了辨證論治的難度。

心電圖是廣泛用于檢查、診斷心臟病變的方式，臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者存在QT離散度、JT離散度延長表現(xiàn)的表現(xiàn)，其中QTd代表了心室肌復(fù)極不同步性與電不穩(wěn)定性，借助QTd可了解心肌不應(yīng)期差異的程度或者心室肌興奮性恢復(fù)時間不一致的程度；JTd為預(yù)測嚴重心律失?；蜮牢ｋU的敏感指標?？梢?，QTd、JTd是預(yù)測急性心肌梗死病情、預(yù)后、心臟事件發(fā)生風險的重要指標[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死不同中醫(yī)證型與西醫(yī)微觀指標之間存在相關(guān)性，痰濁血淤證、氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)證患者的QTd、JTd顯著高于瘀毒阻絡(luò)證、陽氣虛弱兼痰瘀阻絡(luò)證（P＜0.05），進一步分析發(fā)現(xiàn)，前兩種證型與QTd、JTd呈顯著正相關(guān)。其原因可能在于，痰濁血淤證為實證，而氣陰兩虛兼淤血阻絡(luò)證為虛實雜合之證，與虛證相比，其冠脈狹窄程度更甚，內(nèi)皮細胞損傷更重，因此，這兩種證型的病情更加嚴重，患者發(fā)生心律失常、心力衰竭的風險更高[7]。不同中醫(yī)證型AMI患者的預(yù)后情況也印證了這一點，兩者發(fā)生不良心臟事件的概率相對較高。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合診斷、治療是可行的，把急性心肌梗死患者的中醫(yī)證型與心電圖QTd、JTd指標結(jié)合起來，互相印證，可以更準確地做出診斷，在此基礎(chǔ)上進行辨證論治，有利于改善預(yù)后，為患者提供更好的服務(wù)。