李書強(qiáng) 陳偉 王亞冬 李賽 李春柳

皮膚壓力性損傷是軀體部分組織長(zhǎng)久受壓，血液循環(huán)功能障礙，局部組織連續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚喪失正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。2016年美國(guó)壓力性損傷咨詢小組(NPUAP)將“壓力性潰瘍”更名為“壓力性損傷”[2]。壓力性損傷是被迫體位和長(zhǎng)期臥床患者常見的并發(fā)癥，皮膚壓力性損傷的形成可能與缺血性損傷、微循環(huán)及代謝障礙、再灌注損傷等機(jī)制有關(guān)。近年來(lái)，尤其是國(guó)家護(hù)理質(zhì)量控制中心發(fā)布護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)以來(lái)，皮膚壓力性損傷受到更多關(guān)注。盡管眾多有效的護(hù)理措施已被用于臨床實(shí)踐，但皮膚壓力性損傷的發(fā)生率仍未有明顯的下降趨勢(shì)[3]。患者出現(xiàn)壓力性損傷后會(huì)增加痛苦、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等等，如未及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚恚€可能會(huì)誘發(fā)感染的發(fā)生。已有的研究顯示：其術(shù)后7 d內(nèi)醫(yī)院獲得性皮膚壓力性損傷發(fā)生率可高達(dá)14.3%～23.9%[4,5]。全球范圍來(lái)看住院患者出現(xiàn)皮膚壓力性損傷，至今仍是醫(yī)療領(lǐng)域的難題[6]。目前治療晚期髖關(guān)節(jié)病變的方法中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效較為滿意[7]。而髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中、術(shù)后活動(dòng)受限、處于被動(dòng)體位[8]，壓力、剪切力和摩擦力與患者自身內(nèi)在原因多因素作用，成為髖關(guān)節(jié)置換患者皮膚壓力性損傷的高危因素。我科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中有15例出現(xiàn)皮膚壓力性損傷，本文分析情況并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2015年5月至2019年12月非骨折全髖關(guān)節(jié)置換患者362例，計(jì)387髖。其中男315例，女47例；股骨頭壞死166例，骨性關(guān)節(jié)炎124例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎33例，強(qiáng)直性脊柱炎15例，髖臼發(fā)育不良24例；年齡 26～68歲，平均(44.59±13.41)歲。15例患者在術(shù)后發(fā)生皮膚壓力性損傷，其中男12例，女3例；年齡28～68歲；經(jīng)積極處理，3～13 d痊愈。

1.2 方法 術(shù)后發(fā)生皮膚壓力性損傷15例，對(duì)其基本臨床資料、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生部位及發(fā)生程度進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者一般情況：統(tǒng)計(jì)發(fā)生壓力性損傷患者的一般情況，評(píng)價(jià)是否伴有合并癥；(2)發(fā)生時(shí)間：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生壓力性損傷的具體時(shí)間；(3)發(fā)生部位：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生壓力性損傷的部位；(4)發(fā)生程度：采用國(guó)際程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期：指壓不變白的紅腫；Ⅱ期真皮層部分缺損；Ⅲ期：全皮膚層缺損；Ⅳ期：組織全層缺損；不可分期：皮層或組織全程缺損--深度未知；可疑深部機(jī)體組織損傷--深度未知[9]。按其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生壓力性損傷的程度。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 15例患者中強(qiáng)直性脊柱炎有7例(46.7%)；雙髖置換、體重指數(shù)>27 kg/m2的患者各3例(20%)；合并低鈉血癥的患者1例(6.7%)；無(wú)特殊原因1例(6.7%)。見表1。

表1 15例皮膚壓力性損傷患者的一般情況

2.2 發(fā)生部位 脊柱后凸畸形10例(66.7 %)，是發(fā)生皮膚壓力性損傷最多的部位；后背、骶尾部各2例(13.3%)；足跟部1例(6.7%)。見表2。

表2 15例皮膚壓力性損傷發(fā)生部位

2.3 發(fā)生時(shí)間 術(shù)后回房有3例(20%)發(fā)現(xiàn)皮膚壓力性損傷，發(fā)生率最高還是在術(shù)后1～3 d 10例(66.7%)；術(shù)后4～7 d 2例(13.3%)。見表3。

表3 15例皮膚壓力性損傷患者的發(fā)生時(shí)間統(tǒng)計(jì)

2.4 發(fā)生班次 節(jié)假日、夜間出現(xiàn)皮膚壓力性損傷14例(93.3%)，為皮膚壓力性損傷發(fā)生的關(guān)鍵時(shí)間段，余1例(6.7%)發(fā)生在白天。見表4。

表4 15例皮膚壓力性損傷患者的發(fā)生班次

2.5 發(fā)生程度 15例皮膚壓力性損傷未出現(xiàn)不可分期及深部組織損傷期。11例(73.3%)為Ⅰ期壓力性損傷(淤血紅潤(rùn)期)；3例(20%)為Ⅱ期壓力性損傷(炎性浸潤(rùn)期)；1例(6.7%)為Ⅲ期壓力性損傷(淺度潰瘍期)。見表5。

表5 15例皮膚壓力性損傷發(fā)生程度

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 評(píng)估不到位：因Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具[10]，目前臨床上廣泛應(yīng)用對(duì)患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。①評(píng)估不全面：臨床上采用Braden評(píng)估量表評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)評(píng)分結(jié)果采取針對(duì)性預(yù)防措施，提高壓力性損傷預(yù)防的有效性，減低壓力性損傷發(fā)生率[11]。但壓力性損傷產(chǎn)生是許多要素共同作用導(dǎo)致的結(jié)果，全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能被風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中結(jié)構(gòu)式評(píng)估方法所替代。髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后多采用仰臥位，此體位最易發(fā)生壓力性損傷的部位是骶尾部、臀部、足跟[12,13]。護(hù)士在進(jìn)行皮膚壓力性損傷評(píng)估時(shí)，對(duì)脊柱后凸畸形患者的高危位置、肥胖患者后背部未引起重視，術(shù)前術(shù)后評(píng)估未做到個(gè)性化評(píng)估，致使強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸畸形患者出現(xiàn)皮膚壓力性損傷的并發(fā)癥發(fā)生率高。②未做到動(dòng)態(tài)評(píng)估：非外傷性髖關(guān)節(jié)置換患者，雖患者伴有髖部疼痛及行走障礙，但術(shù)前患者基本都能下床活動(dòng)，Braden評(píng)分>15分，屬于低危風(fēng)險(xiǎn)患者。但術(shù)后需要臥床，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的生化指標(biāo)改變，由于未及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，導(dǎo)致患者產(chǎn)生壓力性損傷的并發(fā)癥，尤其對(duì)于雙髖關(guān)節(jié)置換的患者。

3.1.2 好發(fā)部位保護(hù)措施不到位：好發(fā)部位根據(jù)患者的體位變化而不同，在其平臥位時(shí)好發(fā)部位為：枕后、頸后部、肩胛、骶尾部、臀部、背部及雙腳外踝。但強(qiáng)直性脊柱炎患者，往往伴隨脊柱后凸畸形，由于評(píng)估不到位致使對(duì)好發(fā)部位脊柱后凸畸形處未做到保護(hù)，致使患者在圍術(shù)期發(fā)生皮膚壓力性損傷的并發(fā)癥。

3.1.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警不夠：93.3%的皮膚壓力性損傷發(fā)生在節(jié)假日及夜間，護(hù)士在沒有護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督或者指導(dǎo)下，心理狀態(tài)出現(xiàn)松懈，工作未按規(guī)范做到位，致使患者皮膚壓力性損傷的不良事件。

3.2 護(hù)理對(duì)策 局部組織在短時(shí)間內(nèi)承受很大的壓力，或者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)承受壓力，都會(huì)發(fā)生皮膚壓力性損傷[14]。皮膚壓力性損傷管理是護(hù)理管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是護(hù)理質(zhì)量管理中的重要衡量指標(biāo)之一[15]。我科對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患者出現(xiàn)皮膚壓力性損傷并發(fā)癥做了總結(jié)，建立科室皮膚壓力性損傷管理制度，包括：評(píng)估、制定科室皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)高危人群、定期培訓(xùn)護(hù)士、患者皮膚管理、科室做好質(zhì)控等方面避免全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壓力性損傷。

3.2.1 評(píng)估：全面且動(dòng)態(tài)評(píng)估。為皮膚壓力性損傷進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能夠通過科學(xué)有效的評(píng)估量表測(cè)試患者皮膚壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，從而進(jìn)一步實(shí)施干預(yù)，有效避免皮膚壓力性損傷的發(fā)生[16]。根據(jù)患者的疾病發(fā)展及化驗(yàn)指標(biāo)情況做動(dòng)態(tài)評(píng)估，給予相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。①?gòu)?qiáng)直性脊柱炎伴脊柱后凸畸形：骨性突起等高危部位由于外部壓力大，易受損傷。降低患者身體與支撐面之間的界面壓力是降低皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效臨床干預(yù)措施?；颊呤中g(shù)日當(dāng)天，在患者脊柱后凸處給予減壓貼皮膚保護(hù)；并在術(shù)后根據(jù)患者的身體狀況選擇合適的軟墊，患者平臥時(shí)在脊柱后凸處周圍放置軟墊，防止后凸周圍懸空，增加后凸處受力，而引起壓力性損傷；②肥胖：文獻(xiàn)顯示，BMI與壓力性損傷的受損程度呈正比，肥胖致壓力增高，成為壓力性損傷形成的主要因素[17]?；颊呱砀唧w重比越大，發(fā)生皮膚壓力性損傷概率越高[18]，肥胖患者術(shù)后翻身時(shí)，一定要檢查后背部皮膚，防止由于肥胖壓力增加，后背部脂肪擠壓而導(dǎo)致出現(xiàn)皮膚壓力性損傷。對(duì)于肥胖患者，應(yīng)對(duì)其制定更加全面的計(jì)劃，并適度增加訪視頻率。③化驗(yàn)指標(biāo)異常：患者出現(xiàn)指標(biāo)異常如低鈉血癥，往往會(huì)出現(xiàn)出汗、疲乏無(wú)力等癥狀。出汗引起皮膚潮濕，無(wú)力影響患者的活動(dòng)，進(jìn)而誘導(dǎo)皮膚壓力性損傷。另外，作為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)之一的白蛋白也是皮膚壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素，同時(shí)白蛋白降低還可伴隨著皮膚水腫，皮膚通常會(huì)變得為菲薄，易發(fā)生壓力性損傷[19]。

3.2.2 制定全髖關(guān)節(jié)置換皮膚壓力性損傷病患的高危人群。①將脊柱畸形、合并強(qiáng)直性脊柱炎、體重指數(shù)>27、雙髖關(guān)節(jié)置換的患者定為科室高危患者。②使用高危壓力性損傷病患交接單制定高?；颊咂つw壓力性損傷皮膚記錄單，由當(dāng)班護(hù)士填寫并班班交接本班翻身次數(shù)、皮膚情況及保護(hù)措施施行情況。③健康教育：責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行溝通，告知患者存在壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)、好發(fā)部位及預(yù)防的重要性，使其充分認(rèn)識(shí)皮膚壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展、和預(yù)防的知識(shí)及技能。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)抬臀、臀肌舒縮運(yùn)動(dòng)及上半身小幅度的仰起運(yùn)動(dòng)。術(shù)后患者只要清醒狀態(tài)，要求這些動(dòng)作不限次數(shù)的去完成。④皮膚管理：a保持床單位清潔、平整、干燥：床單位要保持清潔、平整、干燥，患者后背部鋪純棉浴巾，2 h變換浴巾位置，保證后背部干燥。研究證明，皮膚狀況與壓力性損傷的發(fā)生有關(guān)[20]，后背部放置浴巾，2 h變換浴巾位置，可有效保持后背的干燥狀態(tài)，又減少了患者因過多翻身而引起的假體脫位。b特殊管理：有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)患者皮膚壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)2.56%～66%[21-23]。對(duì)于存在脊柱畸形的患者，皮膚保護(hù)尤為重要。合并強(qiáng)制性脊柱炎脊柱畸形、肥胖等情況的患者，術(shù)后使用氣墊，必要時(shí)備水囊。臥位時(shí)要適于脊柱的彎曲度，頭頸項(xiàng)部或背部使用軟枕墊高，按術(shù)前體位安放患者。c使用新型材料：壓力是發(fā)生壓瘡的主要因素，泡沫敷料主要通過分散剪切力、減少摩擦力、重新分布?jí)毫_(dá)到預(yù)防皮膚壓力性損傷的發(fā)生。目前應(yīng)用于臨床的預(yù)防皮膚壓力性損傷的新型材料主要包括：泡沫敷料、 水膠體敷料、液體敷料及透明敷料等。其中，軟聚硅酮泡沫敷料作為國(guó)際皮膚壓力性損傷指南推薦的皮膚壓力性損傷預(yù)防性敷料已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[24]。⑤勤翻身，建立翻身卡 預(yù)防皮膚壓力性損傷最有效的方法就是給患者翻身[25]，患者術(shù)后一律應(yīng)用氣墊床。對(duì)高?；颊咭酱倩颊咦儞Q體位，檢查皮膚1次/2 h，并記錄在翻身卡單上，翻身卡每翻身一次就要做記錄，內(nèi)容包括翻身時(shí)間、臥位方向及翻身人。在保證假體穩(wěn)定的情況下，翻身觀察受壓部位皮膚的動(dòng)態(tài)變化，不留死角查看，做好記錄。

3.2.3 彈性排班，無(wú)縫隙交接班：皮膚壓力性損傷發(fā)生的高危時(shí)間段是術(shù)后1～3 d、夜間、節(jié)假日。 術(shù)后患者由于機(jī)體創(chuàng)傷或者止痛藥的使用，患者睡眠時(shí)間明顯延長(zhǎng)，迷走神經(jīng)興奮，大腦處于抑制狀態(tài)，脈搏、呼吸減慢，血壓下降，代謝降低；同時(shí)夜間護(hù)士少，巡視及翻身往往不能及時(shí)到位。提示護(hù)理管理者，重視夜間及節(jié)假日人員配置，增加夜間值班人數(shù)[26]，同時(shí)做好夜間工作的質(zhì)控?？剖腋呶Ｈ巳鹤鳛榻唤影嗟闹匾獌?nèi)容之一，班班交接病情和皮膚等。交接時(shí)要使用高危皮膚壓力性損傷患者交接單，下一班次護(hù)士要對(duì)上班護(hù)士完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，交接無(wú)死角、無(wú)縫隙完成。

3.2.4 培訓(xùn)考核：每月月底培訓(xùn)考核護(hù)士對(duì)皮膚壓力性損傷的基本知識(shí)、預(yù)防及最新進(jìn)展進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后完成考核，使護(hù)士對(duì)皮膚壓力性損傷認(rèn)識(shí)及能力提高。培訓(xùn)護(hù)士如何做到預(yù)防皮膚壓力性損傷，科室制度、知識(shí)能力與患者具體情況相結(jié)合，綜合評(píng)價(jià)皮膚壓力性損傷產(chǎn)生的危險(xiǎn)性，使護(hù)士及時(shí)辨別出皮膚壓力性損傷出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予個(gè)體化有重點(diǎn)的監(jiān)護(hù)，從而減低壓力性損傷發(fā)生率。

3.2.5 定期質(zhì)控：監(jiān)控質(zhì)量控制是質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)的有效方法[27]，皮膚壓力性損傷是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的問題，探討?？破つw壓力性損傷高危要素，尋找各高危要素與壓力性損傷產(chǎn)生的關(guān)系，采用有效的預(yù)防手段，減少皮膚壓力性損傷出現(xiàn)。每天由責(zé)任護(hù)士對(duì)前一天高危患者的皮膚壓力性損傷治療措施給予質(zhì)量控制，指出不足，并指導(dǎo)下一班次護(hù)士需要注意的問題，加強(qiáng)改進(jìn)措施，責(zé)任組長(zhǎng)月底對(duì)本月高危壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者質(zhì)控內(nèi)容做總結(jié)并完成匯報(bào)。

護(hù)理人員盡早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防才可以降低皮膚壓力性損傷的發(fā)生。臨床護(hù)士在工作過程中，要做好住院患者皮膚壓力性損傷的評(píng)估，確定出高危人群。對(duì)于皮膚壓力性損傷的高危人群采取針對(duì)性干預(yù)措施，做到提早干預(yù)，降低住院患者皮膚壓力性損傷的發(fā)生，減輕患者的痛苦、縮短住院時(shí)長(zhǎng)、提高患者的滿意、從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系。