劉華江 余巍 王磊 王浩 張真 付洪偉 周成

缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是老年人的多發(fā)病、常見病，其發(fā)病率、致殘率及死亡率高，已逐漸成為危及人類健康的嚴重問題[1]。既往研究表明，合理、規(guī)范的使用抗性血小板藥物可有效降低AIS的復(fù)發(fā)風險，減少血管事件的發(fā)生率[2]。但由于抗血小板藥物治療是長期的，加之老年人神經(jīng)元膽堿能系統(tǒng)功能存在不同程度的降低，全腦血流下降，因而影響學(xué)習(xí)和記憶功能，導(dǎo)致漏服、重復(fù)服用、停藥等服藥依從性不佳現(xiàn)象時有發(fā)生，對治療效果產(chǎn)生不利影響[3,4]。因此，本研究對260例AIS患者服藥情況進行調(diào)查，分析影響服藥依從性差的危險因素，以便有針對性的進行干預(yù)。報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2016年10月至2019年12月棗陽市第一人民醫(yī)院收治的AIS患者260例作為研究對象，其中男152例，女108例；年齡63～84歲，平均(71.26±2.48)歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合AIS臨床診斷標準，且經(jīng)CT或MRI檢查證實；(2)病程≥4周，目前服用抗血小板藥物治療；(3)患者及家屬知情，并獲得知情同意書。排除標準：(1)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動靜脈畸形、明顯占位效應(yīng)伴中線移位(梗死范圍大)；(2)對血小板藥物過敏或服用抗血小板藥物禁忌癥；(3)老年癡呆、精神病等認知及交流障礙者。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查工具：①一般資料調(diào)查表，查閱文獻和咨詢相關(guān)專家由我院自行自行設(shè)計，量表包括：a社會人口學(xué)特征：性別、年齡、文化程度、醫(yī)療支付方式、疾病認知程度等。b疾病史：高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病，血管內(nèi)支架置入、住院天數(shù)、卒中亞型、復(fù)診情況。②藥物依從性調(diào)查表，采用我院自行設(shè)計的服藥依從性遵從量表，量表包括：4個維度(a是否曾經(jīng)忘記服藥；b是否有時不關(guān)注服藥；c自覺癥狀改善時，是否停藥；d自覺服藥效果不理想時，是否停藥)。4個維度答案都為否，則服藥依從性良好，出現(xiàn)≥1個答案為是，則服藥依從性差。

1.3.2 資料收集及方法:資料收集以問卷調(diào)查的形式進行，對調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查人員向患者及家屬介紹調(diào)查的目的、注意事項，納入信息嚴格執(zhí)行納入、排除標準，并經(jīng)醫(yī)院許可、患者知情同意。本次調(diào)查實發(fā)問卷300份，回收有效問卷260份，有效回收率為86.67%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，對院前急救護士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的影響因素進行單因素與多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS患者抗血小板藥物依從性現(xiàn)狀 根據(jù)服藥依從性遵從量表調(diào)查結(jié)果，納入的260例AIS患者中，抗血小板藥物依從性良好的患者占64.62%(168/260)，依從性差的患者占35.38%(92/260)。

2.2 老年AIS患者抗血小板藥物依從性的單因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、卒中亞型及血管內(nèi)支架置入情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，年齡、文化程度、醫(yī)療支付方式、疾病認知、慢性疾病史、住院天數(shù)、復(fù)診情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 老年AIS患者抗血小板藥物依從性的多因素Logistic回歸分析 以服藥依從性為應(yīng)變量，以上述單因素分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，按照檢驗水準α=0.05進行多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、文化程度、醫(yī)療支付方式、疾病認知程度、高血壓史、糖尿病史、心臟病史為影響老年AIS患者抗血小板藥物依從性的危險因素。見表2、3。

表1 老年AIS患者抗血小板藥物依從性的單因素分析 例(%)

表2 抗血小板藥物依從性影響因素的自變量賦值情況

3 討論

3.1 老年AIS患者抗血小板藥物依從性現(xiàn)狀 抗血小板藥物治療在AIS患者預(yù)后和康復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用，但由于患者自身因素及藥物因素等多種因素影響，AIS患者服藥依從性普遍較差[5]。藥物依從性是患者對藥物治療方案的執(zhí)行程度，也是導(dǎo)致腦血管疾病復(fù)發(fā)的重要因素。積極有效的服用抗血小板藥物能有效預(yù)防病情進一步發(fā)展，改善患者預(yù)后及生命質(zhì)量[6]。本文研究結(jié)果顯示，納入的260例AIS患者中，抗血小板藥物依從性良好的患者占64.62%(168/260)，依從性差的患者占35.38%(92/260)。國內(nèi)一項關(guān)于AIS及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者二級預(yù)防藥物依從性影響因素的研究顯示，納入分析的2926例患者中，出院1年后的隨訪時，只有42.96%的患者仍然堅持服用二級預(yù)防藥物[7]。另一項研究通過門診及電話隨訪，對入選的190例患者出院6個月內(nèi)的服藥依從性進行登記，結(jié)果顯示，有352例(79.28%)的患者服藥依從性好[8]。與本研究結(jié)果相似。由此可見，AIS患者抗血小板藥物依從性現(xiàn)狀不容樂觀。

表3 老年AIS患者抗血小板藥物依從性的多因素Logistic回歸分析

3.2 AIS患者抗血小板藥物依從性影響因素

3.2.1 年齡:老年患者的記憶力、聽力、視力明顯衰退，日常生活能力下降，認知能力不足，依賴性增強，且老年人服用的藥品一般種類較多，藥物治療方案復(fù)雜。上述諸多因素的影響，極易造成老年患者漏服、錯服、多服和重復(fù)服藥，輕者影響治療效果，重者可發(fā)生藥物不良反應(yīng)甚至中毒[9,10]。國外一項研究表明，高齡患者受限于經(jīng)濟條件、文化程度、認知等因素，對疾病和用藥認識不足，易出現(xiàn)擅自停藥的情況，導(dǎo)致藥物依從性差[11]。本文研究結(jié)果顯示，用藥依從性差的患者中，有60.87%(56/92)年齡≥70歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明高齡是影響AIS患者抗血小板藥物依從性的危險因素。在臨床護理中，針對高齡患者應(yīng)加強用藥監(jiān)督，通過電子時鐘、用藥筆記、用藥短信等方式及時提醒患者按時、準確的服藥。

3.2.2 文化程度、疾病認知:患者文化程度、疾病認知程度越高，對AIS用藥知識、對抗血小板藥物能減少心腦血管意外的重要作用及停服的嚴重后果認識越充分，這些正確的認知會增加了患者對AIS的治療信心。此外，文化水平高的患者，接受新鮮事物的能力越強，善于運用網(wǎng)絡(luò)、書籍等多種途徑獲得腦卒中二級預(yù)防的基本知識，更容易理解慢性疾病長期服藥的必要性，這些均可促進AIS患者自覺遵守服藥規(guī)范[12,13]。本文研究結(jié)果顯示，高中及以上學(xué)歷、疾病認知程度高的患者藥物依從性越好。臨床護理過程中，對于文化程度低的患者應(yīng)采用通俗易懂的語言向患者交待藥品的用法、用量、注意事項等相關(guān)知識，采用多元化的健康教育方法提高患者藥物依從性[14]。

3.2.3 醫(yī)療支付方式:AIS治療周期長、治療費用高，易加重患者的思想及經(jīng)濟負擔，若患者有醫(yī)保/工費醫(yī)療來承擔部分治療費用，其面對疾病治療的信心越足，遵醫(yī)依從性越好。而無醫(yī)保支持的患者經(jīng)濟壓力大，思想負擔加重，影響治療信心，導(dǎo)致遵醫(yī)依從性差。此外，無醫(yī)保支持的患者獲取醫(yī)療資源較為局限，患者對抗血小板藥物的多重心腦保護作用未形成正確認識，忽略了服藥規(guī)范的重要性[15,16]。本文研究結(jié)果顯示，有醫(yī)保/工費醫(yī)療支持的患者用藥依從性由于無醫(yī)保支持的患者。卞鴻雁[17]研究發(fā)現(xiàn)，自費患者服藥依從性差的發(fā)生率是有醫(yī)療保險支持患者的25.636倍。由此可見，經(jīng)濟因素是導(dǎo)致AIS患者斷用抗血小板藥物的主要原因。在臨床護理過程中，針對無醫(yī)保支持的患者，醫(yī)護人員應(yīng)免費向其提供用藥健康知識宣傳資料，加強健康教育工作，在康復(fù)過程中應(yīng)根據(jù)患者所能承受的經(jīng)濟能力，遵循“安全、有效、經(jīng)濟”的原則，優(yōu)化治療方案，做到盡可能少的藥物、起效迅速、盡可能少的藥物不良反應(yīng)、合適的劑型、劑量方案簡單以及盡量縮短療程，以減輕患者經(jīng)濟負擔，提高患者用藥依從性[18]。

3.2.4 合并慢性病:本文研究結(jié)果顯示，未合并高血壓、糖尿病、心臟病的AIS患者服藥依從性差的發(fā)生率是合并該類疾病患者的5.726、5.888、5.485倍，與劉學(xué)玲等[19]研究結(jié)果一致。合并多種慢性疾病的患者由于有長期服藥的經(jīng)歷，能充分認識遵醫(yī)囑合理用藥的重要性，并逐漸養(yǎng)成規(guī)范用藥的習(xí)慣，更會主觀注意疾病的二級預(yù)防及自行停藥的不良后果。由于缺乏藥物服用相關(guān)知識，未合并慢性病的患者對藥品說明書不良反應(yīng)相關(guān)知識不能形成正確的認識，易產(chǎn)生畏懼感，引發(fā)自行停藥。針對此類患者，護理人員應(yīng)向患者降解抗血小板藥物治療作用、出現(xiàn)的不良反應(yīng)及針對措施，消除患者疑慮，使患者心中有數(shù)或用藥前有預(yù)見性。Barke等[20]研究指出，對腦卒中患者采取動機性訪談，能增強其治療信心，提高卒中患者的服藥依從性。

綜上所述，AIS患者抗血小板藥物依從性現(xiàn)狀不容樂觀，高齡、文化程度低、自費醫(yī)療、未合并慢性疾病為影響其用藥依從性的危險因素。臨床護理工作中，醫(yī)護人員應(yīng)加強用藥指導(dǎo)，遵循個體化原則，培養(yǎng)患者形成良好的服藥習(xí)慣，提高患者的服藥依從性。