石永珍 張敏 王浩 李菁 從麗 郭倩倩 劉軍 李延伸

重癥肺炎是臨床呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病，即肺炎患者出現(xiàn)休克、低血壓等循環(huán)衰竭與其他臟器功能障礙，或發(fā)生嚴(yán)重的呼吸衰竭，或發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，需接受通氣治療。近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡人口增加，臨床重癥肺炎老年患者發(fā)病率不斷升高；相比于青年患者，老年人機(jī)體抵抗力、耐受性更弱，患者伴有多臟器功能受損、生命體征改變、意識(shí)障礙，患者風(fēng)險(xiǎn)高、臨床治療難度大[1]。機(jī)械通氣胸部物理治療是目前臨床主要搶救手段，但由于老年患者體質(zhì)衰弱，常規(guī)的胸部物理治療臨床價(jià)值有限。超聲作為現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)，可對(duì)肺部情況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，為臨床治療提供指導(dǎo)，改善治療結(jié)果[2]。為進(jìn)一步探究超聲下導(dǎo)向性胸部物理治療的價(jià)值，本研究納入2019年2月至2020年4月我院收治重癥肺炎老年患者76例，開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究篩選我院2019年2月至2020年4月收治76例重癥肺炎老年患者，研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者接受機(jī)械通氣治療，運(yùn)用隨機(jī)雙盲法，將其分為觀察組38例，其中男22例，女16例；年齡61～79歲，平均年齡(67.13±5.22)歲；合并基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?例，糖尿病6例，冠心病10例，高血壓14例。對(duì)照組38例中，男23例，女15例；年齡60～80歲，平均年齡(67.33±5.17)歲；合并基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?0例、糖尿病8例、冠心病9例、高血壓11例。2組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥60歲；②符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③自愿參與研究；④氣管插管機(jī)械通氣≥24 h。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①治療期間行機(jī)械通氣自動(dòng)出院，或死亡病例；②患者不愿參與研究；③中途退出患者。

1.3 方法 2組均接受機(jī)械通氣與常規(guī)護(hù)理。

1.3.1 對(duì)照組:僅接受常規(guī)胸部物理治療，①首先對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，為患者及家屬講解治療方案；②霧化吸入：將滅菌注射用水或0.9%氯化鈉溶液稀釋藥物4～5 ml，連接呼吸機(jī)Y型接口與管路，對(duì)患者進(jìn)行霧化吸入，控制6～8 L/min氧流量。②體位引流：觀察患者生命體征變化，待患者病情穩(wěn)定后，予以體位引流，引流時(shí)間15 min。③排痰處理：根據(jù)患者情況可采用咳痰機(jī)、或振動(dòng)排痰儀幫助患者排痰；可使患者取半臥位，使用相應(yīng)設(shè)備進(jìn)行排痰，每間隔4 h進(jìn)行1次，15 min/次。對(duì)于清醒患者，可指導(dǎo)其掌握用力呼吸技能與正確有效咳痰。對(duì)于無(wú)法自主排痰患者，必要時(shí)予以吸痰處理，注意吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，控制0.02 MPa氣壓，且單次吸痰不可超過(guò)15 s。

1.3.2 觀察組:患者接受超聲下導(dǎo)向性胸部物理治療，胸部物理治療方案與對(duì)照組相同；患者接受超聲下導(dǎo)向性治療，設(shè)備采用M7便捷式彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，3～5 MHz探頭頻率；由2名具備豐富超聲經(jīng)驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員，于物理治療前，使患者取仰臥位、或側(cè)臥位，對(duì)患者進(jìn)行肺部超聲檢查。醫(yī)師根據(jù)患者超聲圖像，將患者治療重點(diǎn)告知護(hù)理人員，對(duì)重癥肺炎實(shí)施導(dǎo)向性物理治療[4]。

1.4 觀察指標(biāo) 呼吸功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)后7 d，測(cè)定2組患者氣道峰壓(peak airway pressure，Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(airway plateau pressure，Pplat)、吸氣阻力(inspiratory resistance，Ri)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、潮氣量(tidal volume，Vt)等指標(biāo)變化。評(píng)價(jià)治療前后不同時(shí)間患者急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health Ⅱ，APACHE Ⅱ)評(píng)分[5]。統(tǒng)計(jì)2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)、血氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、氧合指數(shù)/吸入氧濃度(PO2/FiO2)。并記錄2組并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比2組干預(yù)前后呼吸功能指標(biāo) 2組患者Ppeak、RR、Ri等指標(biāo)經(jīng)干預(yù)后均明顯下降，而2組Vt干預(yù)后顯著升高，與干預(yù)前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組干預(yù)前后Pplat對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組間數(shù)據(jù)對(duì)比，干預(yù)前2組Ppeak、RR、Ri、Vt、Pplat、等對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組RR、Ri顯然低于對(duì)照組，而Vt則高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比差異顯著(P<0.05)；干預(yù)后2組Ppeak、Pplat對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組不同時(shí)間APACHE Ⅱ評(píng)分比較 2組APACHE Ⅱ評(píng)分干預(yù)前及治療24 h對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)后24 h、3 d、7 d患者APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯下降，與干預(yù)前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者干預(yù)后3 d、7 d患者APACHE Ⅱ評(píng)分與干預(yù)前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比，觀察組治療3 d、7 d評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組干預(yù)前后呼吸功能比較

表2 2組不同時(shí)間APACHE Ⅱ評(píng)分比較 n=38,分,

2.3 2組血?dú)庵笜?biāo)比較 干預(yù)前2組患者血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組PCO2明顯下降，PO2、PO2/FIO22組顯著升高，與干預(yù)前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，2組間各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，觀察組PO2、PO2/FIO2高于對(duì)照組，PCO2指標(biāo)低于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.63%、低于對(duì)照組15.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥比較 n=38,例

3 討論

老年重癥肺炎在臨床中較為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾??；近年來(lái)，隨著空氣質(zhì)量下降，及老齡人口增加，其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)；加之老年患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，及機(jī)體功能衰弱，其危害性更大，對(duì)患者安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[6]。機(jī)械通氣治療是臨床搶救重要方法之一，但老年患者建立人工氣道，可對(duì)機(jī)體咳嗽反射能力造成一定抑制，同時(shí)重癥肺炎主要特征是痰液濃度、分泌量增加，組織灌注不良，肺泡浸潤(rùn)炎性反應(yīng)等，如何改善老年重癥肺炎患者氣道管理結(jié)果，對(duì)疾病治療及預(yù)后意義重大[7]。

目前，在臨床氣道管理操作中，胸部物理治療發(fā)揮著巨大作用，該方法主要是通過(guò)肺擴(kuò)張技術(shù)、震動(dòng)叩擊、體位引流、翻身等物理療法，以確保患者呼吸系統(tǒng)通常，有效清除呼吸道粘液、分泌物，增加肺部順應(yīng)性，最終改善患者氧合功能。但在實(shí)際臨床工作中，胸部物理治療的過(guò)程中，也可引起多種并發(fā)癥，如頻繁體位改變可增加血流動(dòng)力學(xué)異常變化風(fēng)險(xiǎn)，尤其是針對(duì)老年患者，物理治療極易誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，對(duì)預(yù)后結(jié)果造成嚴(yán)重不利影響[8]。此外，有研究顯示，胸部物理治療，需要不斷追蹤患者肺部情況，結(jié)合其他治療方法，提高患者氣道管理質(zhì)量[9,10]。既往臨床主要依賴于肺部聽(tīng)診、胸部CT、X線片等技術(shù)評(píng)價(jià)患者肺部情況，調(diào)整治療策略；但其中CT檢查不僅操作步驟復(fù)雜，存在一定輻射，且轉(zhuǎn)運(yùn)期間患者風(fēng)險(xiǎn)較高，不適用于老年患者。X線片則對(duì)肺實(shí)質(zhì)變化、肺不張變化等無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[11-13]。

近年來(lái)，隨著外科醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，超聲技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，其具備實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、床旁監(jiān)測(cè)、可重復(fù)、無(wú)輻射、低費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，被廣大醫(yī)患所青睞，在各種疾病的診療中做出巨大貢獻(xiàn)[14,15]。本研究對(duì)老年重癥肺炎患者應(yīng)用超聲下導(dǎo)向性胸部物理治療+常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后RR、Ri顯然低于對(duì)照組，而Vt則高于對(duì)照組(P<0.05)說(shuō)明，相比于常規(guī)的胸部物理治療，在超聲下導(dǎo)向性治療效果更好，可提高患者潮氣量，改善呼吸頻率，減少呼吸氣阻力。干預(yù)后，2組間各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，觀察組PO2、PO2/FIO2高于對(duì)照組，PCO2指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)進(jìn)一步說(shuō)明，超聲下導(dǎo)向性胸部物理治療+常規(guī)護(hù)理，對(duì)提高患者血流動(dòng)力指標(biāo)具有積極作用。APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比，觀察組治療3 d、7 d評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)證實(shí)，超聲下導(dǎo)向性胸部物理治療+常規(guī)護(hù)理對(duì)改善患者健康狀況效果確切。本研究顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.63%、低于對(duì)照組15.79%(P<0.05)提示該方法有助于降低老年重癥患者并發(fā)癥發(fā)生率。此外，本研究納入研究對(duì)象較少，研究結(jié)果存在一定誤差，仍需大樣本研究作為支持。

綜上，對(duì)老年重癥肺炎患者應(yīng)用超聲下導(dǎo)向性胸部物理治療+常規(guī)護(hù)理，臨床療效確切，有助于降低不良并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者肺功能，提高APACHE Ⅱ評(píng)分值得推廣。