陳釗 陳愛秋 王玲玲 林佳鵬 楊榮華

腦卒中已成為危害我國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問題[1]，具有死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，且其發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)[2,3]。中青年卒中患者，在面對(duì)突如其來的創(chuàng)傷事件，身體部分功能喪失、角色轉(zhuǎn)換、沉重經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)時(shí)更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理變化[4]，喪失治療與康復(fù)的信心，對(duì)個(gè)人、家庭乃至社會(huì)造成不利影響，因此積極改善中青年卒中患者的心境障礙尤為重要。書面情感表露是在比較信任的環(huán)境下通過書面的形式私密而自由地表達(dá)自己內(nèi)心世界和生活中的事件、表達(dá)自己的情感，是自我表露的一種形式[6]。研究表明書面情感表露能夠緩解心理壓力，改善負(fù)性情緒，緩解軀體癥狀和睡眠障礙，提高個(gè)體的免疫機(jī)能及生活質(zhì)量，對(duì)其社會(huì)適應(yīng)、人際關(guān)系和身心健康等均能夠產(chǎn)生積極影響[7,8]。此方法在國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于改善腫瘤患者心境障礙[9]，但是否適用于中青年卒中患者尚不明確，本研究旨在評(píng)價(jià)多主題書面情感表露護(hù)理干預(yù)在改善首發(fā)中青年卒中患者心理狀況和促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，提高自我效能起到積極作用。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月我院卒中病房收治的首發(fā)中青年缺血性腦卒中患者100例，其中男68例，女32例；年齡18～59歲，平均(41.5±1.8)歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男35例，女15例；年齡18～45歲16例，46～59歲34例；已婚43例，未婚7例；文化程度：初中及以下14例，初中以上36例；工作狀況：在職33例，無工作17例，付費(fèi)方式：職工醫(yī)保15例，新農(nóng)合26例，自費(fèi)9例。觀察組男33例，女17例；年齡18～45歲21例，46～59歲29例；已婚39例，未婚11例；文化程度：初中及以下17例，初中以上33例；工作狀況：在職38例，無工作12例；付費(fèi)方式：職工醫(yī)保19例，新農(nóng)合26例，自費(fèi)5例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理；觀察組給予多主題書面情感表露干預(yù)，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照世界衛(wèi)生組織最新的年齡劃分，18～44歲為青年，45～59歲為中年；②頭顱CT/MRI確診為腦卒中并且為首次發(fā)病者；③遺留有不同程度的肢體功能障礙且無書寫障礙及精神疾病者；④同意自愿參加研究，文化程度小學(xué)以上者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦卒中病史；②近期無創(chuàng)傷性事件發(fā)生；③既往有精神疾病或意識(shí)不清者；③正在接受其他心理干預(yù)者；⑤干預(yù)期間服用抗焦慮、抑郁藥物者；⑥無法正常溝通患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，患者入院后由責(zé)任護(hù)士即對(duì)其進(jìn)行關(guān)于腦卒中相關(guān)知識(shí)的健康宣教，用藥及康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等方法進(jìn)行護(hù)理。

1.3.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予多主題書面情感表露護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：首先成立干預(yù)小組：由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組員由2名責(zé)任組長(zhǎng)、2名溝通能力較強(qiáng)的高年資責(zé)任護(hù)士組成。鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究并結(jié)合我院具體情況后[10]，小組成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴確定書面情感表露的主題為：①情感表達(dá)，指導(dǎo)語(yǔ)為本次患病后自己最深刻的感受、經(jīng)歷以及內(nèi)心的恐懼與失望，目的為幫助患者感受負(fù)面情緒并進(jìn)行宣泄；②認(rèn)知評(píng)價(jià)，指導(dǎo)語(yǔ)為本次患病后給您的生活、家庭、工作有什么影響以及對(duì)疾病的相關(guān)認(rèn)知有什么變化，目的為幫助患者進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)；③積極探索，指導(dǎo)語(yǔ)為您覺得本次患病以來讓自己覺得快樂、自豪的事情或者經(jīng)過自身努力如何克服本次疾病帶來的哪些困難，目的為尋找創(chuàng)傷后的積極情緒；④展望未來，指導(dǎo)語(yǔ)為患病后您對(duì)未來生活有哪些新的想法以及對(duì)關(guān)愛自己的家人、朋友、同事的感激之情，目的為激發(fā)患者的生活希望。為了確保主題，由研究者發(fā)放預(yù)先設(shè)計(jì)好帶有提示語(yǔ)的紙張，并向參與者說明所有內(nèi)容均保密，患者入院時(shí)由干預(yù)小組成員進(jìn)行熱情和藹的宣教，積極主動(dòng)地與患者交談，及時(shí)知曉患者心理變化，并由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)介紹本研究的目的、方法、注意事項(xiàng)、需要記載的內(nèi)容和各量表的填寫，并發(fā)放紙張等工具，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放與收回。要求患者每天在相對(duì)安靜、舒適的環(huán)境下進(jìn)行上述主題的書面情感表露，任何時(shí)間段均可書寫，時(shí)長(zhǎng)為15～20 min，書寫時(shí)可以不考慮語(yǔ)法、篇幅、表達(dá)方式、邏輯等問題[11]，并于次日進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)詢問患者書面情感表露完成情況，同時(shí)仔細(xì)觀察患者的行為改變及情緒變化，每日晚間護(hù)理時(shí)提醒患者進(jìn)行書面情感表露。出院患者會(huì)建立微信群，每周以電話、短信或居家隨防形式提醒，并讓家屬進(jìn)行監(jiān)督以保證研究完成。

1.4 觀察指標(biāo) 2組患者均在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后用以下量表調(diào)查收集相關(guān)資料，并進(jìn)行比較。(1)焦慮狀況評(píng)價(jià)：采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)患者焦慮狀況進(jìn)行評(píng)估，50分作為臨界值，分值越高表明患者焦慮程度越大。(2)抑郁狀況評(píng)價(jià)：同樣采用Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者抑郁狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，50分作為臨界值，分值越高表明患者抑郁程度越大。(3)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表：采用我國(guó)學(xué)者汪際等漢化修訂的簡(jiǎn)體中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定問卷(C-PTGI)，總分為105分，分值越高提示PTG越高。(4)腦卒中自我效能感問卷：采用楊玉潔等編制的中文版SSED，總分0～130分，得分越高說明腦卒中后患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)的信心越大。

2 結(jié)果

2.1 焦慮抑郁情況比較 2組在干預(yù)前SDS、SAS評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，實(shí)施書面情感表露干預(yù)后，觀察組焦慮抑郁得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者SDS、SAS評(píng)定比較 n=50,分,

2.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況比較 2組在干預(yù)前創(chuàng)傷后成長(zhǎng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)實(shí)施書面情感表露干預(yù)后，觀察組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分明顯高于干預(yù)前及對(duì)照組得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 PTG評(píng)定比較 n=50,分,

2.3 腦卒中自我效能感問卷 2組在干預(yù)前自我效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)施書面情感表露干預(yù)后，觀察組自我效能評(píng)分明顯高于對(duì)照組得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 自我效能評(píng)定比較 n=50,分,

3 討論

3.1 多主題書面情感表露干預(yù)法可改善首發(fā)中青年腦卒中患者的焦慮抑郁情緒 研究表明，焦慮和抑郁是腦卒中患者常見的負(fù)性情緒[12]，而且對(duì)功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，甚至產(chǎn)生一些嚴(yán)重后果[13]，而中青年患者承擔(dān)著較重的家庭和社會(huì)責(zé)任，突然出現(xiàn)身體功能喪失、家庭經(jīng)濟(jì)收入減少和治療疾病所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，自身家庭和社會(huì)角色轉(zhuǎn)變，加上有可能遺留的功能障礙和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)等多種因素，又受傳統(tǒng)思想影響不愿將內(nèi)心真實(shí)情感與家人、他人分享，導(dǎo)致焦慮抑郁狀況更加突出。國(guó)外研究指出表達(dá)性寫作可能通過解除患者的情感抑郁，促進(jìn)患者自我調(diào)控覺醒，重構(gòu)以往認(rèn)知等途徑，改善患者的身心健康[14]，緩解心理壓力的效果較為顯著[15]。書面情感表露促使患者將不愿向他人傾訴的不良情感得到宣泄，壓力得到釋放，而主題的選定能促使患者發(fā)現(xiàn)情緒并正視問題，主題認(rèn)知評(píng)價(jià)能夠促使患者改變認(rèn)知方法，對(duì)認(rèn)知重組并重新評(píng)價(jià)，使其能夠從積極的角度認(rèn)識(shí)并解決問題。

3.2 多主題書面情感表露干預(yù)法能提高首發(fā)中青年腦卒中創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平 PTG作為一種積極、正性、向上的心理因素,可以降低患者創(chuàng)傷后的負(fù)面影響程度[16]，而中青年腦卒中病人會(huì)有一定程度的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[17]。 這部分人往往起病急驟，對(duì)疾病的恐懼和身體部分功能的喪失而帶來內(nèi)心的挫敗感以及對(duì)未來生活、身體健康狀態(tài)的不確定等都使患者負(fù)面情緒與日俱增，不利于病人的治療與康復(fù)。而書面情感表露方式促使患者積極面對(duì)壓力，而不是選擇逃避，還可以讓患者沒有顧慮的將創(chuàng)傷事件的感受、看法完全表達(dá)出來，使其情緒得到釋放。書寫表達(dá)通過引導(dǎo)患者在過去的經(jīng)歷和情感中探索事件的意義，重新進(jìn)行積極的認(rèn)知評(píng)價(jià)，消除消極的想法，發(fā)覺積極情緒，促進(jìn)患者情緒調(diào)節(jié)和適應(yīng)，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷經(jīng)歷的積極影響，遏制負(fù)性情緒[18]。 而主題積極探索、展望未來會(huì)引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)每天的積極改變，感受到家人、朋友等社會(huì)支持帶來的幸福感，使其更加積極樂觀的面對(duì)問題，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)生活中的美好，而這種主動(dòng)改變可以調(diào)整其認(rèn)知結(jié)構(gòu)，提高情緒調(diào)節(jié)能力，改變應(yīng)對(duì)方式[19]。隨著患者每天的書面情感表露，負(fù)面情緒有了傾訴的場(chǎng)所，能讓他們主動(dòng)反思過往的生活行為，并將有利因素與自身情況結(jié)合產(chǎn)生了新的人生感悟并重新規(guī)劃人生，主動(dòng)參與到自身的健康管理當(dāng)中。

3.3 多主題書面情感表露干預(yù)法能提高首發(fā)中青年腦卒中的自我效能感 自我效能主要是指?jìng)€(gè)體對(duì)自我達(dá)成特定領(lǐng)域的行為目標(biāo)所需能力的信念[20]；通俗來講，自我效能就是個(gè)體對(duì)其表達(dá)方式為“我能行”，這一思想直接限制了患者的康復(fù)行為[21]。研究指出，64.2%的初發(fā)腦卒中患者、73.7%的腦卒中伴肢體功能障礙患者自我效能處于中低水平[22]，有研究將書寫表達(dá)應(yīng)用于乳腺癌患者，可減輕患者心理壓力、降低患者負(fù)性情緒、提高患者自我效能[10]，也有研究表明表達(dá)性寫作可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的自我效能感水平[23]。本研究應(yīng)用于中青年腦卒中患者中，要求患者定期定時(shí)按照主題要求進(jìn)行書寫，可以使患者通過不間斷宣泄不良情緒、壓力的同時(shí)也在回憶及思考，進(jìn)行自我剖析，通過主題認(rèn)知評(píng)價(jià)、積極探索，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身特有品質(zhì)及解決問題能力，有積極的心理暗示作用，而積極的情緒處理、積累自我成功經(jīng)驗(yàn)是提高自我效能水平的主要途徑[20]，因此多主題書面情感表露能夠促進(jìn)患者自我效能感的養(yǎng)成，對(duì)于提高康復(fù)訓(xùn)練依從行為、保證康復(fù)訓(xùn)練效果，有積極價(jià)值。

綜上所述，書面情感表露干預(yù)首發(fā)在國(guó)內(nèi)的研究屬于起步階段，本研究將此方法適用于中青年腦卒中患者中取得了良好效果，可以改善患者的焦慮、抑郁水平，提高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)和自我效能感，作為一種新穎的心理干預(yù)方法具有一定的實(shí)用價(jià)值，值得在臨床推廣。