段娜 梁立彬 張翼

腎細(xì)胞癌簡稱腎癌，是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，病理類型包括透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌和集合管癌等其他少見類型，其中以透明細(xì)胞癌最常見。腎癌的發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)腫瘤占第三位。流行病學(xué)調(diào)查顯示腎癌患者男女比例為1.8 ∶1，城市地區(qū)患者與農(nóng)村地區(qū)患者發(fā)病比例約為4.3 ∶1，50～70歲年齡段發(fā)病率較高[1,2]。利用腹腔鏡行腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為治療T1～T2期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者康復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)[3]。在最大可能保護(hù)腎臟功能的前提下取得與根治性腎癌切除術(shù)相同的臨床治療效果，同時(shí)改善術(shù)后腎臟功能[4-6]。一般情況下腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)要阻斷腎動脈，這樣容易形成患腎的熱缺血損傷，要求手術(shù)操作在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)腎臟腫瘤的切以及創(chuàng)面的閉合[7]。阻斷腎動脈有助于術(shù)中完整切除腫瘤，同時(shí)阻斷腎動脈減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，利于縫合腎臟創(chuàng)面，但是阻斷腎動脈容易引起腎臟熱缺血以及再灌注的損傷[8-10]，以及容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、空氣栓塞等并發(fā)癥[11]。本文探索腹腔鏡下利用2 μm激光不阻斷腎蒂行腎部分切除術(shù)治療T1～T2期腎癌的臨床療效以及保護(hù)患者腎臟血供。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月到2018年1月在我院診治的T1～T2期腎癌患者120例。本研究選取患者按照2009 年 美國腫瘤聯(lián)合會提出的腎癌 TNM 分期，均為T1aN0M0期。所有患者手術(shù)前行電子計(jì)算機(jī)掃描腎動脈血管重建，了解腎動脈與腫瘤的位置關(guān)系以及滋養(yǎng)腫瘤的腎動脈分支。120例患者中男68例，女52例；年齡24～66歲，平均44.5歲；行體檢時(shí)超聲及雙腎CT發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤，無明顯臨床癥狀；其中腫瘤位于左側(cè)53例，位于右側(cè)67例；位于上極48例，位于中極32例，位于下極40例。腫瘤直徑1.2～3.5 cm，平均2.61 cm。術(shù)前血肌酐 75.6～84.2 μmol/L，平均(78.3±2.1)μmol/L，血尿素氮3.6～6.6 mmol/L，平均(5.6±1.1)mmol/L。按照手術(shù)方法的不同將120例患者分為試驗(yàn)組與比照組，2組患者平均分配。2組患者一般資料具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=60

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前應(yīng)用彩超、電子計(jì)算機(jī)掃描+強(qiáng)化掃描、腎動態(tài)顯影等方法檢查，考慮為T1～T2期腎惡性腫瘤，術(shù)后病理明確;②單發(fā)腫瘤;③患者腫瘤以外生為主，腫瘤位于腎周，位置表淺；④患者具有完整的臨床資料;⑤手術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解各種手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥，患者簽署同意此次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①患者合并患較重的內(nèi)科疾患如短時(shí)間內(nèi)無法控制的高血壓、心肺血管疾患不能采取全身麻醉者;②有臟器骨骼轉(zhuǎn)移者或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;③患有出血性疾病患者且血凝異常;④孕期患者以及哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組采用2 μm激光不阻斷腎蒂行腎部分切除術(shù)?；颊咝g(shù)前全面檢查，手術(shù)中行全身麻醉，經(jīng)氣管插管，麻醉完成后，患者采取健側(cè)臥位，手術(shù)床采取折刀位，搖起腰橋以便抬高腰部充分暴露術(shù)野，消毒鋪單后，在腋后線十二肋下切口，鈍性分離至腹膜外腔隙，向前推開腹膜，應(yīng)用8號手套自制球囊，置入后腹膜腔隙，充氣600 ml建立腹膜外腔，置入10 mm戳卡，沖入 CO2，建立氣腹，維持氣腹壓 13～15 mm Hg，置入腹腔鏡，直視下分別于腋中線髂前上棘上2 cm及腋前線平十二肋下水平置入10 mm及5 mm戳卡，腹腔鏡直視下辨別腰大肌，從腰大肌表面向下分離出腎動脈，但不阻斷腎動脈，備用。切開腎脂肪囊，游離腎臟表面，尋找到腫瘤后，充分游離腫瘤周圍組織。右手利用2 μm激光距腫瘤組織外側(cè)包膜完整切除腫瘤。左手利用吸引器配合2 μm激光邊切除邊吸引，保證術(shù)野清晰。在切除腫瘤的過程中，應(yīng)用2 μm激光高效的切割和顯著的止血凝固作用，仔細(xì)止血，完全切除腫瘤。察看創(chuàng)面，對于腫瘤較深切除過程中損傷腎盂腎盞發(fā)現(xiàn)尿液外溢的患者，利用1號可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎盂腎盞，而后應(yīng)用4號可吸收倒刺線縫合腎創(chuàng)面。細(xì)心查看創(chuàng)面無明顯滲血滲尿后，利用取物袋把標(biāo)本組織取出，供病理檢查。放置腎周引流管，逐層縫合關(guān)閉戳卡切口。

1.3.2 比照組采用腹腔鏡下選擇性阻斷腎動脈腎部分切除術(shù)，采取全身麻醉，經(jīng)氣管插管，麻醉完成后，患者采取健側(cè)臥位，手術(shù)床采取折刀位，搖起腰橋以便抬高腰部充分暴露術(shù)野，消毒鋪單后，在腋后線十二肋下切口，鈍性分離至腹膜外腔隙，向前推開腹膜，應(yīng)用8號手套自制球囊，置入后腹膜腔隙，充氣600 ml建立腹膜外腔，置入10 mm戳卡，沖入 CO2，建立氣腹，維持氣腹壓 13～15 mm Hg，置入腹腔鏡，直視下分別于腋中線髂前上棘上2 cm及腋前線平十二肋下水平置入10 mm及5 mm戳卡，腹腔鏡直視下辨別腰大肌，從腰大肌表面向下分離出腎動脈，備用。切開腎脂肪囊，游離腎臟表面，尋找到腫瘤后仔細(xì)游離腫瘤周圍組織。使用腎動脈夾阻斷腎蒂，右手利用冷刀沿腫瘤邊緣外側(cè)完整切除腫瘤。左手利用吸引器配合邊切除邊吸引，保證術(shù)野清晰。仔細(xì)止血。切除腫瘤后，察看創(chuàng)面，若發(fā)現(xiàn)損傷腎盂腎盞，則先利用1號可吸收倒刺線縫合關(guān)閉集合系統(tǒng)，而后應(yīng)用4號可吸收倒刺線縫合腎創(chuàng)面。細(xì)心查看創(chuàng)面無明顯滲血滲尿后，去除血管夾，觀察創(chuàng)面無出血后，將腫瘤組織取出，送病理檢查。留置腹膜后引流管并關(guān)閉切口。所有手術(shù)患者術(shù)后均臥床1周，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，常規(guī)使用抗生素3～5 d。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、在院時(shí)間、手術(shù)后1周血尿素氮及肌酐變化?；颊叱鲈汉蠹皶r(shí)回訪，回訪項(xiàng)目有術(shù)后尿血情況、引流管口滲尿情況、有無腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。全部患者檢測術(shù)后2 h、4 h、12 h、24 h以及48 h血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)以及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查腎強(qiáng)化CT掃描及腎臟 GFR測定。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床數(shù)據(jù)比較 120例患者全部手術(shù)成功，手術(shù)無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，試驗(yàn)組術(shù)中無阻斷腎動脈。所有患者手術(shù)操作時(shí)長控制在50 min以內(nèi)，平均35 min。統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量在100 ml以內(nèi)，平均55 ml。全部患者術(shù)后無出血。術(shù)后標(biāo)本送病理結(jié)果證明：腎透明細(xì)胞癌共34例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤共5例，腎嫌色細(xì)胞癌共1例，腫瘤切緣及腫瘤基底都呈現(xiàn)陰性。試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與術(shù)后占床時(shí)間明顯好于比照組(P<0.05) ，2組患者的術(shù)后引流管放置時(shí)間及引流量相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表2 2組臨床數(shù)據(jù)比較

2.2 2組術(shù)后腎功能變化情況比較 試驗(yàn)組與比照組術(shù)后1周的血清肌酐值分別為(88.34±10.83) μmol/L和(112.32±12.52)μmol/L，相比術(shù)前的(63.24±12.49)μmol/L 和(58.14±13.11)μmol/L，明顯升高 (P<0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后1周腎功能血清肌酐值也明顯低于比照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組手術(shù)前后血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白值比較 術(shù)前2組血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2、4、24、48 h差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組手術(shù)前后肌酐水平比較

表3 2組手術(shù)前后血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白值比較

3 討論

現(xiàn)階段腎癌約占惡性腫瘤的2%～3%，近來由于人們越來越重視體檢的重要性，充分使用各種影像學(xué)技術(shù)比如彩超、電子計(jì)算機(jī)掃描等來進(jìn)行查體，早期發(fā)現(xiàn)腎腫瘤的患者數(shù)量增加，在一定程度上推動了保留腎單位手術(shù)的發(fā)展[12]。

目前根治性腎切除術(shù)仍是治療腎癌的重要治療模式，然而有學(xué)者研究指出腎根治性切除術(shù)治療腎癌容易加重健側(cè)腎臟負(fù)擔(dān)，患慢性腎疾病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腎部分切除手術(shù)，而腎部分切除術(shù)還能最大可能保護(hù)腎功能[13]。中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)指出：關(guān)于低分期(T1N0M0期)特別是T1aN0M0期腎癌患者，建議首先選擇保留腎單位手術(shù)(腎部分切除術(shù))。對于T1bN0M0期腎癌患者，根據(jù)患者接受程度，無論選擇根治性腎切除術(shù)或腎部分切除術(shù)，對此期腎癌患者的治療效果沒有明顯差別[14,15]。

歐洲泌尿外科診斷治療指南(2016)同時(shí)指出：推薦對于T1a期腫瘤進(jìn)行腎部分切除術(shù)，對于合適的T1b期患者建議行腎部分切除術(shù)。伴隨手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)操作設(shè)備的更新，腹腔鏡腎部分切除術(shù)成為泌尿外科治療腎良性腫瘤或者小腎癌的重要的手術(shù)方式。目前大部分腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)需要阻斷腎蒂，以便保持術(shù)野的清晰，完整切除腫瘤，預(yù)防腫瘤組織殘留，但是這容易形成腎臟熱缺血及再灌注損傷，最新研究表明熱缺血時(shí)間較長會造成腎功能無法修復(fù)的損害[16]，因此腹腔鏡腎部分切除手術(shù)需要手術(shù)者一定在較短的熱缺血時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，熟練的進(jìn)行創(chuàng)面止血、縫合，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，避免腎功能的損傷。大家都知道，Tryon等[17]認(rèn)為無論腎臟的熱缺血時(shí)間長短都會造成腎功能傷害，為了解決這一問題術(shù)者想盡所有辦法減少手術(shù)時(shí)間，以及利用冰塊外敷或冰鹽水腎動脈灌注的方法降低腎臟溫度來延長腎熱缺血損傷的時(shí)間[18]，還有術(shù)者采納高選性阻斷腎動脈方式，但仍然會造成腎臟熱缺血[19]。

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)是診斷急性腎損傷最有效的生物學(xué)標(biāo)志物之一。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組手術(shù)前后血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白無明顯變化，說明術(shù)前術(shù)后腎臟功能無明顯改變。

目前我們應(yīng)用的RevoLix 2 μm激光在腎部分切除中的穿透深度只有0.3 mm,切除腫瘤組織留下的凝固層僅為1 mm,避免了各種組織水腫、壞死等不良反應(yīng)。利用2 μm激光切除腎腫瘤手術(shù)的特點(diǎn)就是選擇好適應(yīng)證，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)避免了術(shù)后腎功能因熱缺血造成的損害。(2)手術(shù)操作相對簡單，對手術(shù)技巧要求相對不高，易于掌握。(3)因不阻斷腎蒂，避免患者腎臟熱缺血所造成的損害，因手術(shù)操作時(shí)間的縮少，避免深靜脈血栓形成的可能，減少術(shù)后出現(xiàn)心腦血管梗塞的風(fēng)險(xiǎn)。有人認(rèn)為如果術(shù)中不阻斷腎動脈，腫瘤切除過程中可能會出血較多，影響術(shù)野的清晰，延長手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)造成腫瘤殘留、損傷腎盂腎盞術(shù)后漏尿等情況的發(fā)生，甚至造成腹腔鏡手術(shù)失敗。但是通過我們這項(xiàng)技術(shù)治療體積較小且明顯外凸的早期腫瘤，切除相對方便，應(yīng)用2 μm激光快速凝血功能無須阻斷腎蒂即可完成手術(shù)。

阻斷腎動脈在腫瘤切除時(shí)，腎臟血流的阻斷及開放腎動脈后的缺血再灌注損傷已被證明與急性腎損傷和慢性腎損傷有關(guān)[19]。而不阻斷腎動脈的腎部分切除術(shù)，因?yàn)闊o須腎動脈阻斷，從而有效避免因腎臟熱缺血所造成的損傷，是一種操作更簡便技術(shù)要求更低的腹腔鏡腎部分切除術(shù)。這種術(shù)式目的是保護(hù)腎臟功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，改善術(shù)后生活質(zhì)量，是一種安全有效的方法。