耿春香 雷秀旺 朱延華 陳春生 高亞川

術(shù)后疼痛是由受傷的組織釋放一些可引起疼痛的內(nèi)源性化學物質(zhì)到細胞的細胞外液中，如蛋白分解酶、活化的丙種球蛋白，并興奮傷害感受器介質(zhì)，引起疼痛成為影響術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增加的重要因素。積極良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以緩解患者的精神和身體疼痛,而且對患者的整體康復(fù)、提高醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平、降低醫(yī)療成本具有不可替代的作用。據(jù)報道，患者術(shù)后自我鎮(zhèn)痛效果并不十分理想,患者的疼痛沒有得到很好的控制,患者對于術(shù)后麻醉的滿意程度較低。目前，麻醉醫(yī)生一般情況首選患者自控靜脈持續(xù)輸注作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選，但存在鎮(zhèn)痛效果不足、抑制暴發(fā)性疼痛能力差、麻醉藥和藥物劑量相對較大等缺陷。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展,間歇硬膜外脈沖給藥和連續(xù)硬膜外輸注在分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域上得到廣泛應(yīng)用,該技術(shù)可用于短時間內(nèi)高速(75～400 ml/h間歇滴注)[1-3]硬膜外間隙，快速阻滯相應(yīng)階段脊神經(jīng)，達到鎮(zhèn)痛目的。本研究擬評價硬膜外間隙脈沖輸注技術(shù)用于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域，觀察其臨床效果和并發(fā)癥情況，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年12月至2018年10月收治的100例行腹部及下肢手術(shù)患者為研究對象，采用抽簽分組方式分為試驗組和對照組。觀察組中男31例，女19例；年齡20～62歲，平均年齡(24.362～45.25)歲。對照組中男28例，女22例；年齡22～67歲，平均(25.24～51.34)歲。2組患者年齡、病情、家庭狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性[7,8]。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①在我院行腹部及下肢手術(shù)且有術(shù)后鎮(zhèn)痛需求的患者；②無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；③無相關(guān)藥物過敏史。

1.2.2 排除標準：①患者存在精神疾患，無法配合完成研究；②患者既往存在濫用、酗酒史及相關(guān)藥物過敏史；③患者存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；④圍術(shù)期應(yīng)用治療劑量抗凝藥物者；⑤術(shù)中椎管內(nèi)麻醉效果欠佳者；⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛期間硬膜外導(dǎo)管脫者。

1.3 方法

1.3.1 椎管內(nèi)麻醉方法：患者體位為左側(cè)臥位，根據(jù)手術(shù)需要確定穿刺間隙。找到穿刺點后，對穿刺部位進行消毒，鋪治療巾，逐層穿刺到達硬膜外腔后向患者頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，放置硬膜外導(dǎo)管4 cm。置管完成后，抽回血無血液和腦脊液，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予3 ml 2%利多卡因。觀察6～7 min左右，檢查患者是否有驚厥、口唇麻木、肌肉震顫等局麻藥中毒及全脊麻跡象。，通過硬膜外導(dǎo)管分次甲磺酸羅哌卡因到手術(shù)需要的相應(yīng)阻滯平面。

1.3.2 持續(xù)硬膜外間隙脈沖輸注：待手術(shù)結(jié)束時，連接脈沖式輸注泵，泵內(nèi)藥物為甲磺酸羅哌卡因注射液(生產(chǎn)廠家:山東齊魯制藥有限公司；批準文號:國藥準字H20052716)添加0.4 μg/ml舒芬太尼(生產(chǎn)廠家:宜昌仁福藥業(yè)有限公司；批準文號:國藥準字H20054171)0.9%氯化鈉注射液共200 ml。手術(shù)結(jié)束時給予5 ml負荷劑量，然后開啟鎮(zhèn)痛泵，給患者單次脈沖，脈沖劑量4ml/次，鎖定時間60 min，自控量3 ml，PCA鎖時30 min。對照組給予5 ml負荷劑量，然后立即開啟，按4 ml/h連續(xù)輸注，自控量3 ml，鎖定時間 30 min。

1.3.3 靜脈輸注給藥方法：待手術(shù)結(jié)束時連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物為舒芬太尼100 μg、地佐辛15 mg、鹽酸格拉司瓊3 mg、0.9%氯化鈉注射液共100 ml。 靜脈鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：背景劑量 2 ml/h，PCA量2 ml/次，鎖定時間15 min。麻醉醫(yī)生按時訪視患者，就術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并發(fā)癥情況進行跟蹤處理。

1.4 臨床觀察指標 對比2組手術(shù)患者的術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h的生命體征、NRS鎮(zhèn)痛評分、Bromoge評分、PCA次數(shù)、鎮(zhèn)痛總時長、下肢麻木、惡心嘔吐、瘙癢各種并發(fā)癥、輔助用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組各個時間段生命體征比較 正常心率水平在75次/min(60～100次/min)，血氧飽和度正常水平95%～99%，試驗組的心率和血氧飽和度水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h的生命體征

2.2 2組NRS疼痛評分比較 分數(shù)越高表示疼痛程度越大，表示鎮(zhèn)痛效果越差，術(shù)后1 h、6 h、24 h觀察組的疼痛評分小于對照組(P<0.05)，但術(shù)后12 h疼痛評分觀察組評分大于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗組的不良反應(yīng)發(fā)生情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組NRS疼痛評分 n=50,分,

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 n=50，例

3 討論

目前，硬膜外鎮(zhèn)痛在麻醉學中應(yīng)用廣泛，其維持方法也不斷變革。與傳統(tǒng)的單次靜脈注射和緩慢持續(xù)輸注相比，硬膜外鎮(zhèn)痛泵依靠間歇脈沖技術(shù)泵送藥液，藥液注射更加均勻，而且，還針對應(yīng)用過程中產(chǎn)生的問題添加智能報警系統(tǒng)，比如如果連接的導(dǎo)管堵塞，無法抽出藥液，電子泵會報警并及時糾正，避免患者在沒有止痛藥的情況下產(chǎn)生疼痛感。因此，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛被越來越多的病人高度接受，也受到麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護士的一致好評所以越來越多的硬膜外脈沖泵用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

硬膜外脈沖輸注是一種新的臨床方法，主要是在高注射壓力下，通過硬膜外導(dǎo)管將藥物注入患者的硬膜外腔，使藥液分布非常均勻，阻滯完全，鎮(zhèn)痛效果明顯。這種方法不需要人工注射，還可以減少患者的麻醉劑量，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。因為通過對術(shù)后患者應(yīng)用程序化硬膜外脈沖注射(PIEB)并在加載劑量后對其進行注射，可以有效且快速地抑制患者的疼痛，脈沖頻率可以提高患者的鎮(zhèn)痛效果，防止患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、嘔吐、惡心和低血壓[16，17]。與常規(guī)方法相比，該方法具有許多優(yōu)點，可以避免常規(guī)模式的缺點，在不影響患者運動阻滯的情況下顯著提高鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h和48 h，試驗組的生命體征、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜評分、疼痛分析次數(shù)、鎮(zhèn)痛總持續(xù)時間、各種并發(fā)癥、患者自控按壓次數(shù)和總劑量均優(yōu)于對照組和對照組(P<0.05)，主要是由于該技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果顯著[8]。因此，我們發(fā)現(xiàn)硬膜外腔脈沖技術(shù)失敗率低，患者滿意度高。綜上所述，硬膜外脈沖輸注技術(shù)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有顯著的鎮(zhèn)痛效果。特別值得注意的是，藥物的峰值濃度效應(yīng)與患者的疼痛因子產(chǎn)生水平相匹配，這是其他鎮(zhèn)痛方式無法比擬的。同時指出，在嚴格控制劑量、盡可能做好一對一醫(yī)療服務(wù)、鎮(zhèn)痛時嚴密監(jiān)測生命體征的前提下，硬膜外間隙脈沖輸注可作為脊髓鎮(zhèn)痛的輔助方法。

目前臨床上廣泛采用硬膜外腔脈沖輸液。硬膜外阻滯麻醉一般被認為是產(chǎn)科鎮(zhèn)痛最有效的方法，可以注射局麻藥和阿片類藥物。由于使用時間相對較短，與持續(xù)靜脈輸液的臨床應(yīng)用效果相比，后者在臨床應(yīng)用中也取得了一定的效果?；颊咦钥赜材ね怄?zhèn)痛具有安全性高、操作簡單、經(jīng)濟等優(yōu)點，鎮(zhèn)痛效果明顯，促進了藥物的個體化使用。藥物的劑量可以由患者控制，以滿足患者的不同需求。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用硬膜外間歇脈沖模式可以起到很強的鎮(zhèn)痛作用，減少運動阻滯反應(yīng)，維持生命體征的平衡，使女性積極參與整個分娩過程和連續(xù)背景。與輸注+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛相比，脈沖硬膜外給藥+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛顯著提高了患者滿意度。硬膜外輸液鎮(zhèn)痛效果好，硬膜外脈沖輸液所用麻醉劑用量小?；颊呖梢栽缦麓玻龠M腸道排氣，盡快恢復(fù)進食。靜脈持續(xù)輸注組術(shù)后恢復(fù)指標明顯延長，惡心嘔吐發(fā)生率明顯增加，硬膜外脈沖術(shù)后恢復(fù)效果較好，靜脈鎮(zhèn)痛患者預(yù)后較差。本研究發(fā)現(xiàn)，2組之間住院時間的差異沒有統(tǒng)計學意義，但可能的原因與多種因素有關(guān)[18]。

本研究的不足之處在于，持續(xù)靜脈輸液為一次性注射，無導(dǎo)管持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛效果短。綜上所述，全麻聯(lián)合硬膜外脈沖輸注可以利用硬膜外脈沖實現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。減輕病人的痛苦。