李卓民 盛如豐

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病最嚴(yán)重的常見病型，在冠心病的基礎(chǔ)上多由動脈粥樣硬化斑塊破裂發(fā)生出血，血小板驟聚形成血栓阻塞冠狀動脈管腔使心肌供血急劇減少或中斷而導(dǎo)致的心肌急性壞死[1]。近年隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，AMI的死亡率下降約30%，盡管如此，但仍有30%以上的患者是致命的[2]。相關(guān)研究顯示，我國AMI發(fā)病率已接近發(fā)達(dá)國家，每年死于AMI及其并發(fā)癥的患者人數(shù)超100萬，嚴(yán)重威脅人們生命安全的同時(shí)為其家庭和社會增加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。有研究指出，大約有1/4的AMI患者早期沒有典型癥狀，>1/2的患者甚至沒有典型的心電圖改變，為AMI早期的臨床診斷帶來困難[4]。脂聯(lián)素(adiponectin，APN)是一種由脂肪細(xì)胞分泌而成的內(nèi)源性生物活性多肽，能預(yù)示糖尿病和冠心病的發(fā)展以及具有抗動脈粥樣硬化和炎癥的作用[5]。D-二聚體(D-dimer)是纖維交聯(lián)蛋白的特異性降解物，可作為肌體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)的分子標(biāo)志物[6]。筆者發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于APN和D-dimer與AMI的相關(guān)性研究卻鮮有報(bào)道。為進(jìn)一步探討APN和D-dimer與AMI的相關(guān)性，本研究分析急性心肌梗死患者PCI術(shù)后APN、D-dimer表達(dá)水平與預(yù)后相關(guān)性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年12月在上海市第四人民醫(yī)院確診并進(jìn)行PCI治療的心肌梗死患者120例為觀察組其中男71例，女49例；平均年齡(54.35±6.83)歲；心功能NYHA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級38例，Ⅲ級35例，Ⅳ30例；梗死部位：前壁73例，下壁47例。另選取同期在我院進(jìn)行體檢的100例健康人員為健康組其中男59例，女41例；平均年齡(46.52±8.49)歲。2組患者性別比、年齡、心功能NYHA分級及梗死部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]確診為心肌梗死患者；②入試前未行溶栓、抗凝等治療；③無心肌梗死病史；④患者及家屬簽署知情協(xié)議書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除嚴(yán)重肝腎功能不全者；②排除妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法 觀察組患者入院后行PCI術(shù)，術(shù)后對2組APN、D-dimer、肌鈣蛋白T(cTnT)和血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平并對NYHA分級相關(guān)性做出研究。

1.4 檢測方法 2組于清晨空腹抽取外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min取上清，-80℃儲存。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定APN、D-dimer表達(dá)水平，儀器為NDM-9602G 型全自動酶標(biāo)分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司)；采用干式定量檢測儀檢測NT-proBNP、cTnT水平，所用儀器免疫熒光干式定量檢測儀(廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司)。試劑由美國R&D 公司提供。試劑均在有效期內(nèi)使用，嚴(yán)格按照儀器說明書的實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行所有操作。

2 結(jié)果

2.1 2組血清各指標(biāo)水平比較 觀察組患者血清中D-dimer、NT-proBNP、cTnT水平顯著高于對照組，APN水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血清各指標(biāo)水平比較

2.2 觀察組不同NYHA分級血清中各指標(biāo)水平比較 觀察組患者隨著NYHA分級提高血清中D-dimer、NT-proBNP、cTnT水平顯著升高，APN水平顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組不同NYHA分級血清中各指標(biāo)水平比較

2.3 觀察組血清中各指標(biāo)與NYHA分級相關(guān)性 Pearson檢驗(yàn)顯示，觀察組患者血清中D-dimer、NT-proBNP、cTnT水平與NYHA分級呈正相關(guān)，APN水平與NYHA分級呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 血清中各指標(biāo)與NYHA分級相關(guān)性

2.4 相關(guān)指標(biāo)在AMI檢測中的特異度 聯(lián)合檢測APN、D-dimer、NT-proBNP、cTnT在AMI診斷中敏感性、特異性高于任何一項(xiàng)單一檢測(P<0.05)。見表4。

表4 血清中相關(guān)指標(biāo)在AMI檢測中診斷效能

3 討論

AMI屬于冠心病嚴(yán)重的常見病型，由于心肌處于長期缺血狀態(tài)，使心肌得不到充足氧供，同時(shí)能量代謝底物缺乏，導(dǎo)致心肌收縮和舒張功能下降。肌體在正常運(yùn)作下，維持心肌細(xì)胞功能的能量來源于三磷酸腺苷，是由游離脂肪酸經(jīng)β氧化所生成，而當(dāng)心肌處于長期缺血、氧狀態(tài)下，心肌細(xì)胞代謝異常加速了心室重構(gòu)，從而導(dǎo)致病情的發(fā)展和不良預(yù)后[8]。目前在臨床中對AMI的診斷一般是臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶譜，然而據(jù)相關(guān)資料顯示，約有75%的患者早期無明顯癥狀，約有50%的患者無心電圖特異性變化，而傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物在AMI的診斷中敏感性及特異性不盡人意，且診斷窗口短[9]。

20世紀(jì)，50年代起，一些酶和同工酶被作為心肌損傷標(biāo)志物形成心肌酶譜用來診斷AMI，如天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶等，但診斷時(shí)存在特異性差、峰值出現(xiàn)晚、缺乏再灌注標(biāo)志等缺點(diǎn)，因此現(xiàn)已較少使用[10]。而近年陸續(xù)有學(xué)者提出APN水平與冠狀動脈粥樣硬化以及冠心病發(fā)病率具有明顯相關(guān)性，APN水平升高可有效降低心血管危險(xiǎn)事件。Tomoaki等[11]在研究中指出，APN可作為一個AMI患者PCI治療后的預(yù)后監(jiān)測指標(biāo)。同時(shí)，陸建明等[12]將82例AMI患者分為高APN組與低APN組，對2組心源性休克、心律失常、傳導(dǎo)阻滯以及死亡發(fā)生情況做出比對顯示，低APN組發(fā)生率顯著高于高APN組。cTnT是心肌損傷重要標(biāo)志物，cTnT不僅可以檢測出微小的心肌損傷，而且肌肉損傷對cTnT沒有任何影響，連續(xù)監(jiān)測cTnT可對AMI患者的病情和預(yù)后提供重要依據(jù)，是近年來診斷AMI的重要標(biāo)志物[13]。本研究中觀察組APN水平顯著低于對照組，cTnT水平顯著高于對照組，隨著NYHA分級增高不斷上升血清中cTnT水平顯著升高，APN水平顯著降低，與毛小游等[14]的研究結(jié)果基本一致，說明APN、cTnT可作為一個指標(biāo)來判斷AMI的進(jìn)展和預(yù)后。

研究證實(shí)，AMI是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上因斑塊破裂、血栓形成等導(dǎo)致的心肌供血急劇減少或中斷所致，同時(shí)與心肌能力代謝障礙和心室重構(gòu)密切相關(guān)[15]。整個疾病發(fā)生與發(fā)展過程中，血栓反應(yīng)始終貫穿AMI的病理生理演變，而纖溶系統(tǒng)異常是引起血栓的重要因素，D-dimer作為纖維蛋白降解的特異性產(chǎn)物，它的升高代表著機(jī)體內(nèi)存在繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)和血栓形成，預(yù)示著較高的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)[16]。秦艷波等[17]研究指出D-dimer對AMI患者的預(yù)后具有一定價(jià)值，但敏感度和特異度不夠理想。NT-proBNP主要由心室細(xì)胞合成、分泌，是心臟擴(kuò)大的檢測指標(biāo)，相關(guān)研究指出，AMI在發(fā)生早期血流量會發(fā)生明顯變化，NT-proBNP可直接參與疾病的發(fā)生、發(fā)展，持續(xù)監(jiān)測NT-proBNP可作為AMI發(fā)生的早期預(yù)警及診斷指標(biāo)[18]。本研究中，D-dimer、NT-proBNP水平顯著高于對照組，其水平隨著NYHA分級增高不斷上升，與NYHA分級呈正相關(guān)，說明D-dimer、NT-proBNP與AMI的發(fā)生、發(fā)展具有密切關(guān)系。同時(shí)AMI是一種復(fù)雜的心臟疾病，單一指標(biāo)的檢測難以對患者預(yù)后做出準(zhǔn)確判斷，因此本研究對Myo、OPG、NT-proBNP、cTnT對AMI診斷效能做出統(tǒng)計(jì)顯示，聯(lián)合檢測特異度高于任何單一檢測。

綜上所述，AMI患者PCI術(shù)后APN、D-dimer、NT-proBNP、cTnT水平可作為判斷AMI發(fā)生、發(fā)展的一個檢測指標(biāo)，能在一定程度上反映病情的嚴(yán)重程度。