朱慧 劉可夫 李霞 謝萍

目前我國(guó)腦卒中患者大多數(shù)為缺血性卒中，其中又以大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)狹窄的發(fā)生率和致死致殘率最高[1]，嚴(yán)重影響人類(lèi)健康。早期、準(zhǔn)確診斷腦動(dòng)脈狹窄或閉塞，對(duì)改善預(yù)后有重要的意義。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)目前是診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性，臨床多選擇用CT血管成像(CT angiography,CTA)來(lái)做初步篩查，而CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)和經(jīng)顱多普勒(Transcranial Doppler ultrasound,TCD)能提供腦血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[2-9]，作為影像診斷的重要依據(jù)，并為臨床提供更多的診療信息[10,11]。本文旨在探討TCD和CTP在MCA狹窄中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年2月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院行TCD及CTA-CTP檢查的病例，共43例納入研究，其中男33例，女10例；年齡33～82歲，中位年齡64歲。43病例中出現(xiàn)一側(cè)肢體無(wú)力23例，頭暈、無(wú)力14例，既往有腦梗死病史6例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)2次檢查時(shí)間間隔≤2 d；(2)TCD可清晰探及MCA的血流信號(hào)；(3)CTA和CTP圖像滿足影像診斷。

1.3 檢查方法

1.3.1 TCD檢查：TCD檢測(cè)設(shè)備采用德力凱公司的EMS—9PB型TCD診斷儀，2 MHz脈沖波多普勒探頭。經(jīng)顳窗采用2 MHz脈沖波多普勒探頭常規(guī)檢測(cè)兩側(cè)MCA、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段(Terminal internal carotid artery，TICA)，經(jīng)眼窗采用2 MHz脈沖波多普勒探頭檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部(Carotid siphon，CS)。

1.3.2 CTA-CTP檢查:采用荷蘭飛利浦Brilliance iCT或Ingenuity64排螺旋CT掃描。CTP掃描：先行頭顱CT平掃，選擇環(huán)池及相鄰層面行CTP掃描。采用雙腔高壓注射器先以5 ml/s的速度通過(guò)肘正中靜脈注射50 ml碘普羅胺注射液，再以相同速度經(jīng)肘靜脈注射鹽溶液30 ml。掃描參數(shù)為層厚5 mm；層間距5 mm；覆蓋范圍：Brilliance iCT 8 cm、Ingenuity CT 4 cm；管電壓80 kV；管電流80～300 mA；連續(xù)掃描獲得240幅或480幅圖像。CTA掃描：以5 m/s的速度經(jīng)肘中靜脈注射50 ml碘普羅胺注射液和30 ml 0.9%氯化鈉溶液,掃描范圍從顱底至顱頂，螺距：Brilliance iCT 為0.758，Ingenuity64為0.891；層厚：0.9 mm，層間距0.45 mm，掃描時(shí)間0.5 s/r，管電壓120 kV。

1.4 圖像后處理及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) TCD:參數(shù)包括收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)和平均血流速度(mean flow velocity，MFV)，MCA有無(wú)狹窄參考我國(guó)血管超聲檢查指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。狹窄標(biāo)準(zhǔn)：PSV≥140 cm/s或MFV≥90 cm/s；當(dāng)于MCA狹窄處遠(yuǎn)端測(cè)及血流頻譜呈低速低搏動(dòng)性改變時(shí)，則高度提示MCA重度狹窄或閉塞可能。CTP：將掃描所得的圖像上傳至IntelliSpace Portal后處理工作站進(jìn)行后處理分析，生成腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume， CBV)、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time，MTT)、達(dá)峰時(shí)間( time to peak，TTP)等偽彩圖。在MCA供血區(qū)手動(dòng)繪制感興趣區(qū)域(ROI)，通過(guò)鏡像測(cè)量技術(shù)，獲得兩側(cè)ROI的灌注值，每個(gè)ROI至少測(cè)量3次，取平均值。若兩側(cè)CBV<2.5 ml/100 g、MTT>6 s，TTP>8 s，則提示兩側(cè)灌注均減低；若一側(cè)CBF和CBV較對(duì)側(cè)降低、MTT和TTP較對(duì)側(cè)升高，比值>20%，則診斷為異常組。CTA:將掃描所得的圖像上傳至IntelliSpace Portal后處理工作站,對(duì)CTA原始圖像進(jìn)行重建，獲得最大密度投影(MIP)圖像，多個(gè)角度評(píng)價(jià)MCA有無(wú)狹窄情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，利用Kappa值評(píng)價(jià)TCD、CTP、TCD和CTP聯(lián)合診斷結(jié)果與CTA診斷結(jié)果的一致性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 43例病例中，經(jīng)CTA診斷為正常者29例，異常者14例，其中左側(cè)MCA重度狹窄或閉塞者5例，右側(cè)MCA重度狹窄或閉塞者4例，左側(cè)MCA遠(yuǎn)端分支狹窄者2例，右側(cè)MCA遠(yuǎn)端分支狹窄者3例。

2.2 TCD和CTA結(jié)果比較 以CTA為參考標(biāo)準(zhǔn)，TCD診斷MCA狹窄的正確率為91%(39/43)，兩者檢查結(jié)果Kappa值為0.780(P<0.001)，一致性較好。見(jiàn)表1。

表1 TCD和CTA診斷MCA狹窄結(jié)果比較 例

2.3 CTP和CTA結(jié)果比較 以CTA為參考標(biāo)準(zhǔn)，CTP診斷MCA狹窄的正確率為88%(38/43)(表2)，兩者檢查結(jié)果Kappa值為0.670(P<0.001)，一致性較好。見(jiàn)表2。

表2 CTP和CTA診斷MCA狹窄結(jié)果比較 例

2.4 TCD聯(lián)合CTP與CTA結(jié)果比較 TCD和CTP檢查結(jié)果均為正常者設(shè)為正常組，共26例，TCD和CTP檢查有1個(gè)及以上結(jié)果異常者為異常組，共17例。以CTA為參考標(biāo)準(zhǔn)，TCD聯(lián)合CTP診斷MCA狹窄的正確率為93%(40/43)，兩者結(jié)果Kappa值為0.849(P<0.001)，一致性很好。見(jiàn)表3。

表3 TCD聯(lián)合CTP和CTA診斷MCA狹窄結(jié)果比較 例

2.5 TCD、CTP和CTA三者檢查結(jié)果 一致者共計(jì)34例。三者結(jié)果不一致者9例，其中，3例CTA和CTP檢查結(jié)果為異常，TCD結(jié)果為正常；3例CTA和TCD結(jié)果為異常，CTP結(jié)果為正常；1例TCD結(jié)果為異常，CTA和CTP為正常；2例CTP結(jié)果為異常，CTA和TCD為正常。見(jiàn)圖1～3。

圖1 男，63歲，突發(fā)言語(yǔ)不利伴右側(cè)肢體乏力3 d；a：CTA示左側(cè)MCA閉塞；b:TCD示左側(cè)MCA流速減低且呈相對(duì)低搏動(dòng)性代償血流頻譜,提示左側(cè)MCA重度狹窄或閉塞；c：CTP示左側(cè)MCA供血區(qū)CBF、CBV減低，MTT、TTP升高

圖2 女，65歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力>3 h；a CTA示右側(cè)MCA遠(yuǎn)端分支狹窄；b TCD示右側(cè)MCA血流流速正常，提示MCA無(wú)狹窄；c CTP示右側(cè)MCA供血區(qū)CBF、CBV減低，MTT、TTP升高

圖3 男，64歲，短暫意識(shí)喪失伴認(rèn)知障礙；a CTA示右側(cè)MCA起始段狹窄；b TCD示右側(cè)MCA流速升高且渦流頻譜伴雜音，提示右側(cè)MCA狹窄；c CTP示兩側(cè)MCA供血區(qū)灌注正常

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)以CTA為參考，TCD、CTP、TCD聯(lián)合CTP 診斷MCA狹窄的正確率分別為91%、88%、93%，可見(jiàn)三種方法的正確率都比較高。TCD通過(guò)低頻脈沖超聲波探測(cè)顱內(nèi)血管的血流速度、血流方向、頻譜形態(tài)及周?chē)艿拇鷥斍闆r[12]。王化強(qiáng)等[13]將TCD應(yīng)用于缺血性腦血管病的研究，發(fā)現(xiàn)TCD對(duì)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有較高的靈敏度與特異性。CTP通過(guò)CBF、CBV、MTT、TTP等參數(shù)來(lái)評(píng)估腦血流灌注情況，研究認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度影響腦組織的灌注情況[14,15]。

本研究結(jié)果表明TCD診斷MCA狹窄與CTA的一致性為0.780。43例病例中，TCD和CTA不一致者共4例，其中3例是TCD未測(cè)及狹窄而CTA診斷為狹窄。觀察CTA圖像發(fā)現(xiàn)，這3例狹窄均發(fā)生在遠(yuǎn)段，表現(xiàn)為一側(cè)MCA遠(yuǎn)端分支稀疏。分析原因可能因?yàn)門(mén)CD只能測(cè)及M1近段及部分頸內(nèi)動(dòng)脈終末段的血流信號(hào)，當(dāng)MCA的遠(yuǎn)段分支發(fā)生狹窄時(shí)，M1段血流變化可能并不明顯。目前關(guān)于TCD在MCA遠(yuǎn)端狹窄中的研究也多通過(guò)測(cè)量大腦前、后動(dòng)脈血流參數(shù)以間接評(píng)估MCA側(cè)支循環(huán)情況，韓佳霖等[16]研究表明 TCD上ACA及PCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與 DSA 上軟腦膜側(cè)支分級(jí)具有明顯相關(guān)性，且與 CTP結(jié)果一致性較好。另有1例TCD結(jié)果為異常而CTA為正常，該病例TCD示左側(cè)MCA-ICA末段流速減低且呈相對(duì)低搏動(dòng)性改變，可以推斷測(cè)量點(diǎn)近端ICA有重度狹窄，從而造成狹窄處遠(yuǎn)端的血流頻譜發(fā)生變化。同時(shí)，左側(cè)眼動(dòng)脈檢測(cè)到血流頻譜呈低阻型且血流方向逆轉(zhuǎn)，提示左側(cè)頸內(nèi)-頸外動(dòng)脈側(cè)枝開(kāi)放。CTA上表現(xiàn)為正常，可能是由于發(fā)生狹窄的頸動(dòng)脈其側(cè)枝代償比較充分，雖然血流速度減低，但并未造成狹窄處遠(yuǎn)端的血管充盈異常。

本研究結(jié)果表明CTP診斷MCA狹窄與CTA的一致性為0.670。CTP和CTA不符者5例，其中CTP為灌注異常而CTA正常者2例。該2例病例均在CTP檢查3 d內(nèi)行磁共振檢查，其中1例磁共振圖像表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)片樣急性梗死，即紋狀體內(nèi)囊梗死，另1例為右頂葉局限性灌注減低，原因可能是由于血栓阻塞多個(gè)深穿支動(dòng)脈開(kāi)口及MCA遠(yuǎn)端所致[17]，由于CTA對(duì)細(xì)小分支的顯示比較困難，導(dǎo)致未能發(fā)現(xiàn)。CTA診斷為MCA狹窄而CTP表現(xiàn)為灌注正常者3例，分析原因可能有：第一，狹窄程度較輕時(shí)對(duì)CTP灌注參數(shù)影響不明顯；第二，當(dāng)MCA重度狹窄或閉塞后，充分側(cè)支循環(huán)的代償可以維持腦的血流灌注[18,19]。

本研究結(jié)果表明TCD聯(lián)合CTP診斷MCA狹窄與CTA的一致性為0.849，一致性最高，說(shuō)明將兩種檢查聯(lián)合，能夠彌補(bǔ)各自的不足，獲得更高的準(zhǔn)確性。其中3例TCD未能診斷出狹窄者，CTP均做出了與CTA一致的診斷，提示CTP可以彌補(bǔ)TCD在診斷MCA遠(yuǎn)端狹窄方面的不足。3例CTP未能診斷出狹窄者，TCD卻正確檢測(cè)，表明因側(cè)支代償作用導(dǎo)致CTP表現(xiàn)為正常的病例，TCD可以通過(guò)探測(cè)狹窄血管的血流動(dòng)力學(xué)變化及其周?chē)艿难鞔鷥斍闆r來(lái)提示MCA狹窄。

本研究尚存在一些不足：(1)病例數(shù)較少，可能使結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差；(2)未對(duì)具體參數(shù)數(shù)值進(jìn)行分析，待病例數(shù)充足將會(huì)做進(jìn)一步的分析研究；(3)本研究以CTA為參照，未使用金標(biāo)準(zhǔn)DSA，主要考慮到由于DSA的有創(chuàng)性，臨床上大部分患者不會(huì)行DSA檢查，而目前文獻(xiàn)表明CTA和DSA對(duì)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有較高的一致性[20-22]，并且用CTA作為診斷的研究也有發(fā)表，所以我們認(rèn)為本研究以CTA作參照是可行的，后續(xù)將以DSA為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究。

綜上所述，TCD和CTP能較好的診斷MCA狹窄，TCD聯(lián)合CTP可提高M(jìn)CA狹窄診斷的準(zhǔn)確率。