夏 茜 王蘇貴 周松林

1.江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇東臺(tái) 224200；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院（淮安市第二人民醫(yī)院）泌尿外科，江蘇淮安 223002；3.江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇東臺(tái) 224200

上尿路結(jié)石尤其是輸尿管結(jié)石，由于其常合并腎絞痛等癥狀，占急診泌尿系結(jié)石就醫(yī)的絕大多數(shù)比例[1-2]。對(duì)于輸尿管結(jié)石來(lái)說(shuō)，治療上除了癥狀的緩解外，也會(huì)更加關(guān)注著結(jié)石的清除情況。因?yàn)橐坏┙Y(jié)石殘留，勢(shì)必會(huì)增加患者的痛苦及治療周期。早在幾年前，國(guó)外學(xué)者就已經(jīng)提出S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)，用于評(píng)估腎臟結(jié)石的術(shù)前評(píng)估[3]，尤其是經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是處理輸尿管結(jié)石的常用治療方法，且廣泛在基層醫(yī)院開(kāi)展[4]。當(dāng)然，如何有效評(píng)估輸尿管結(jié)石術(shù)后結(jié)石的清除情況，成為眾多學(xué)者所關(guān)注的重點(diǎn)[5]。本研究選取江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院泌尿外科收治的98 例患者為研究對(duì)象，探討S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石清除率的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年12月江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡鈥激光碎石的98 例患者的臨床資料。其中男62例，女36 例；左側(cè)58 例，右側(cè)40 例；年齡23～72 歲，平均（41.4±3.9）歲；體重指數(shù)（BMI）16.8～33.1 kg/m2，平均（24.5±1.6）kg/m2；結(jié)石直徑6～18 mm，平均（8.1±0.8）mm。本研究通過(guò)江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)泌尿系CT 診斷為輸尿管結(jié)石；②有輸尿管結(jié)石手術(shù)的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心肺功能等手術(shù)禁忌證；②既往患者患側(cè)輸尿管有手術(shù)史；③雙側(cè)輸尿管結(jié)石；④截石位擺放困難；⑤妊娠期婦女。

1.2 方法

使用S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)術(shù)前對(duì)患者的輸尿管結(jié)石進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分系統(tǒng)的S.T.O.N.E.的五個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分別測(cè)量打分，每個(gè)指標(biāo)依據(jù)測(cè)量結(jié)果分為1～3分三個(gè)等級(jí)，分值越高即等級(jí)越高，表示結(jié)石情況越復(fù)雜。具體如下：①S 即結(jié)石的大小。以結(jié)石所測(cè)量出的最大長(zhǎng)徑作為該結(jié)石的S 測(cè)量值，依據(jù)其測(cè)量值的大小分為三個(gè)等級(jí)，<5 mm 的為1 分，在5～10 mm 之間的為2 分，>10 mm 的為3 分，最后得出最終的S值。②T 即結(jié)石所處的輸尿管的位置。同樣依據(jù)所處的位置不同分為三個(gè)等級(jí)，輸尿管上、中、下分別為3 分、2分和1 分。③O 即輸尿管梗阻情況。依據(jù)輸尿管梗阻情況分為三個(gè)等級(jí)，無(wú)明顯腎積水的患者為1 分，輸尿管擴(kuò)張合并腎盂積水的患者為2 分，嚴(yán)重腎盂、腎盞積水或（和）腎皮質(zhì)菲薄的患者為3 分。④N 即結(jié)石的數(shù)量。依據(jù)輸尿管內(nèi)結(jié)石的數(shù)量分為三個(gè)等級(jí)，結(jié)石直徑>3 mm 的為有效結(jié)石，1 個(gè)結(jié)石、2 個(gè)結(jié)石、3 個(gè)及以上結(jié)石分別為1 分、2 分和3 分。⑤E 即結(jié)石的硬度，依據(jù)CT 值分為三個(gè)等級(jí)，其中，CT 值<750 HU 的為1 分，CT 值在750～1000 HU 的為2 分，CT 值>1000 HU的為3 分。

具體輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)參照本研究團(tuán)隊(duì)前期研究，不再贅述[4]。所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生完成。每位患者均在術(shù)后1 周復(fù)查泌尿系CT 檢查，以了解結(jié)石清除情況，殘留結(jié)石直徑<3 mm視為結(jié)石清除，結(jié)石直徑≥3 mm 視為結(jié)石殘留[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

使用S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)對(duì)這些患者術(shù)前進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)術(shù)后結(jié)石清除情況，分為結(jié)石清除組和結(jié)石殘留組。比較兩組患者包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及手術(shù)并發(fā)癥在內(nèi)的相關(guān)臨床指標(biāo)。比較兩組患者S.T.O.N.E.總評(píng)分以及各項(xiàng)指標(biāo)與結(jié)石清除率的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的描述統(tǒng)計(jì)用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC 曲線，計(jì)算AUC，以評(píng)價(jià)S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石清除率的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

結(jié)石清除組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)短于結(jié)石殘留組，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于結(jié)石殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）住院天數(shù)（d）并發(fā)癥[n（%）]結(jié)石清除組結(jié)石殘留組t 值P 值76 22 35.2±3.7 58.2±1.9 9.16<0.05 2.2±0.7 5.3±1.4 12.46<0.05 4（5.3）11（50.0）26.72<0.05

2.3 兩組患者S.T.O.N.E.影像評(píng)分情況

兩組S.T.O.N.E.各項(xiàng)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)石殘留組S.T.O.N.E.總分高于結(jié)石清除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者S.T.O.N.E.影像評(píng)分情況（例）

2.4 S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)對(duì)結(jié)石清除率的預(yù)測(cè)的效能

S.T.O.N.E.評(píng)分預(yù)測(cè)結(jié)石清除率的AUC 為0.952（95%CI0.938～0.971，P<0.05），準(zhǔn)確性較高（表4）。

表4 S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)對(duì)結(jié)石清除率的預(yù)測(cè)的效能

3 討論

在泌尿系結(jié)石中，較為常見(jiàn)的是輸尿管結(jié)石，其絕大多數(shù)是原發(fā)于腎臟結(jié)石。但由于其常引起上尿路梗阻，且常合并腎絞痛等癥狀，往往需要臨床醫(yī)師及時(shí)處理。除了緩解患者的臨床癥狀外，結(jié)石的清除情況也是眾多臨床醫(yī)師所關(guān)注的地方。由于輸尿管鏡鈥激光碎石有著較高的碎石效率、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，成為廣泛基層醫(yī)院所普及的手術(shù)方式[7-11]。因此，術(shù)前對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的結(jié)石清除率進(jìn)行有效評(píng)估，有著很重要意義[12]。

早在2013年，國(guó)外學(xué)者就已經(jīng)提出S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)，用于評(píng)估腎臟結(jié)石的術(shù)前評(píng)估[3]，尤其是經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)，取得了良好的效果。也有隨后的研究發(fā)現(xiàn)，S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)也可以良好的運(yùn)用于輸尿管結(jié)石的體外沖擊波碎石術(shù)后的結(jié)石清除率中[13]。目前將S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石術(shù)后結(jié)石清除率的研究鮮見(jiàn)報(bào)到。

S.T.O.N.E.評(píng)分與現(xiàn)有文獻(xiàn)的77%保持一致，因?yàn)榻Y(jié)石大小通常用最大直徑來(lái)描述[13]。一項(xiàng)研究顯示，經(jīng)輸尿管軟鏡治療的直徑在20～40 mm 的結(jié)石的結(jié)石清除率為100%，平均手術(shù)次數(shù)為1.4 次[14]。文獻(xiàn)中普遍認(rèn)為結(jié)石大小與結(jié)石清除率呈負(fù)相關(guān)，并納入S.T.O.N.E.評(píng)分[15]。結(jié)石位置是輸尿管鏡碎石術(shù)成功的重要因素，結(jié)石位置越低結(jié)石清除率越高，反之，位置越高，結(jié)石清除率越低[16]。嵌頓性結(jié)石和腎積水是降低結(jié)石清除率的其他機(jī)制，雖然CT 難以評(píng)估嵌頓性結(jié)石，但腎積水的存在和程度可能是一種間接的診斷方法。另外長(zhǎng)期梗阻增加輸尿管蠕動(dòng)收縮的幅度和頻率，導(dǎo)致組織學(xué)改變，包括平滑肌肥大和膠原沉積[16]。這些組織學(xué)改變可能會(huì)影響輸尿管鏡檢查器械，限制在梗阻水平操作近端結(jié)石的能力。在相同的部位，結(jié)石的數(shù)量越多，其結(jié)石的清除率越低，考慮可能原因是多發(fā)的結(jié)石在擴(kuò)張的積水里更容易移動(dòng)所致，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中，使用激光處理一個(gè)結(jié)石要比處理多個(gè)結(jié)石要簡(jiǎn)單的多[13]。術(shù)者們往往會(huì)忽視結(jié)石的CT 值在輸尿管鏡鈥激光碎石中的作用。有研究發(fā)現(xiàn)CT 值通常是體外沖擊波碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石成功與否的一項(xiàng)重要因素[17]。有研究報(bào)道了成功和失敗的體外沖擊波碎石之間的CT 值統(tǒng)計(jì)差異（分別為675.29 HU和1075.00 HU），在輸尿管鏡鈥激光碎石中觀察到這種趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。但有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)成功治療的結(jié)石平均CT 值為858.00，而治療失敗者平均1115 HU[19]。因此，結(jié)石成分增加密度和硬度可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)CT 值越高，清除率越低。

綜上所述，S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)可以有效的預(yù)測(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石的清除情況。但本研究為回顧性研究，存在著一定的不足，相關(guān)S.T.O.N.E.影像評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的結(jié)石清除率的預(yù)測(cè)作用有待進(jìn)一步多中心、前瞻性研究。