夏 茜 王蘇貴 周松林

1.江蘇省東臺市人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇東臺 224200；2.徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院（淮安市第二人民醫(yī)院）泌尿外科，江蘇淮安 223002；3.江蘇省東臺市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇東臺 224200

上尿路結石尤其是輸尿管結石，由于其常合并腎絞痛等癥狀，占急診泌尿系結石就醫(yī)的絕大多數(shù)比例[1-2]。對于輸尿管結石來說，治療上除了癥狀的緩解外，也會更加關注著結石的清除情況。因為一旦結石殘留，勢必會增加患者的痛苦及治療周期。早在幾年前，國外學者就已經(jīng)提出S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)，用于評估腎臟結石的術前評估[3]，尤其是經(jīng)皮腎鏡碎石手術。輸尿管鏡鈥激光碎石術是處理輸尿管結石的常用治療方法，且廣泛在基層醫(yī)院開展[4]。當然，如何有效評估輸尿管結石術后結石的清除情況，成為眾多學者所關注的重點[5]。本研究選取江蘇省東臺市人民醫(yī)院泌尿外科收治的98 例患者為研究對象，探討S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)在預測輸尿管鏡鈥激光碎石術后結石清除率的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年12月江蘇省東臺市人民醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管結石行輸尿管鏡鈥激光碎石的98 例患者的臨床資料。其中男62例，女36 例；左側(cè)58 例，右側(cè)40 例；年齡23～72 歲，平均（41.4±3.9）歲；體重指數(shù)（BMI）16.8～33.1 kg/m2，平均（24.5±1.6）kg/m2；結石直徑6～18 mm，平均（8.1±0.8）mm。本研究通過江蘇省東臺市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①術前經(jīng)泌尿系CT 診斷為輸尿管結石；②有輸尿管結石手術的適應證。排除標準：①存在嚴重心肺功能等手術禁忌證；②既往患者患側(cè)輸尿管有手術史；③雙側(cè)輸尿管結石；④截石位擺放困難；⑤妊娠期婦女。

1.2 方法

使用S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)術前對患者的輸尿管結石進行評分，評分系統(tǒng)的S.T.O.N.E.的五個指標進行分別測量打分，每個指標依據(jù)測量結果分為1～3分三個等級，分值越高即等級越高，表示結石情況越復雜。具體如下：①S 即結石的大小。以結石所測量出的最大長徑作為該結石的S 測量值，依據(jù)其測量值的大小分為三個等級，<5 mm 的為1 分，在5～10 mm 之間的為2 分，>10 mm 的為3 分，最后得出最終的S值。②T 即結石所處的輸尿管的位置。同樣依據(jù)所處的位置不同分為三個等級，輸尿管上、中、下分別為3 分、2分和1 分。③O 即輸尿管梗阻情況。依據(jù)輸尿管梗阻情況分為三個等級，無明顯腎積水的患者為1 分，輸尿管擴張合并腎盂積水的患者為2 分，嚴重腎盂、腎盞積水或（和）腎皮質(zhì)菲薄的患者為3 分。④N 即結石的數(shù)量。依據(jù)輸尿管內(nèi)結石的數(shù)量分為三個等級，結石直徑>3 mm 的為有效結石，1 個結石、2 個結石、3 個及以上結石分別為1 分、2 分和3 分。⑤E 即結石的硬度，依據(jù)CT 值分為三個等級，其中，CT 值<750 HU 的為1 分，CT 值在750～1000 HU 的為2 分，CT 值>1000 HU的為3 分。

具體輸尿管鏡鈥激光碎石手術參照本研究團隊前期研究，不再贅述[4]。所有手術均由同一經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)生完成。每位患者均在術后1 周復查泌尿系CT 檢查，以了解結石清除情況，殘留結石直徑<3 mm視為結石清除，結石直徑≥3 mm 視為結石殘留[6]。

1.3 觀察指標

使用S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)對這些患者術前進行評分，依據(jù)術后結石清除情況，分為結石清除組和結石殘留組。比較兩組患者包括手術時間、術后住院時間以及手術并發(fā)癥在內(nèi)的相關臨床指標。比較兩組患者S.T.O.N.E.總評分以及各項指標與結石清除率的關系。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的描述統(tǒng)計用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。繪制ROC 曲線，計算AUC，以評價S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)對輸尿管鏡鈥激光碎石術后結石清除率的準確性。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者臨床指標的比較

結石清除組的手術時間、術后住院天數(shù)短于結石殘留組，手術并發(fā)癥發(fā)生率低于結石殘留組，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組患者臨床指標的比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標的比較（±s）

組別例數(shù)手術時間（min）住院天數(shù)（d）并發(fā)癥[n（%）]結石清除組結石殘留組t 值P 值76 22 35.2±3.7 58.2±1.9 9.16<0.05 2.2±0.7 5.3±1.4 12.46<0.05 4（5.3）11（50.0）26.72<0.05

2.3 兩組患者S.T.O.N.E.影像評分情況

兩組S.T.O.N.E.各項評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結石殘留組S.T.O.N.E.總分高于結石清除組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者S.T.O.N.E.影像評分情況（例）

2.4 S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)對結石清除率的預測的效能

S.T.O.N.E.評分預測結石清除率的AUC 為0.952（95%CI0.938～0.971，P<0.05），準確性較高（表4）。

表4 S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)對結石清除率的預測的效能

3 討論

在泌尿系結石中，較為常見的是輸尿管結石，其絕大多數(shù)是原發(fā)于腎臟結石。但由于其常引起上尿路梗阻，且常合并腎絞痛等癥狀，往往需要臨床醫(yī)師及時處理。除了緩解患者的臨床癥狀外，結石的清除情況也是眾多臨床醫(yī)師所關注的地方。由于輸尿管鏡鈥激光碎石有著較高的碎石效率、創(chuàng)傷小、復發(fā)率低等優(yōu)點，成為廣泛基層醫(yī)院所普及的手術方式[7-11]。因此，術前對輸尿管鏡鈥激光碎石術的結石清除率進行有效評估，有著很重要意義[12]。

早在2013年，國外學者就已經(jīng)提出S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)，用于評估腎臟結石的術前評估[3]，尤其是經(jīng)皮腎鏡碎石手術，取得了良好的效果。也有隨后的研究發(fā)現(xiàn)，S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)也可以良好的運用于輸尿管結石的體外沖擊波碎石術后的結石清除率中[13]。目前將S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)用于評估輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石術后結石清除率的研究鮮見報到。

S.T.O.N.E.評分與現(xiàn)有文獻的77%保持一致，因為結石大小通常用最大直徑來描述[13]。一項研究顯示，經(jīng)輸尿管軟鏡治療的直徑在20～40 mm 的結石的結石清除率為100%，平均手術次數(shù)為1.4 次[14]。文獻中普遍認為結石大小與結石清除率呈負相關，并納入S.T.O.N.E.評分[15]。結石位置是輸尿管鏡碎石術成功的重要因素，結石位置越低結石清除率越高，反之，位置越高，結石清除率越低[16]。嵌頓性結石和腎積水是降低結石清除率的其他機制，雖然CT 難以評估嵌頓性結石，但腎積水的存在和程度可能是一種間接的診斷方法。另外長期梗阻增加輸尿管蠕動收縮的幅度和頻率，導致組織學改變，包括平滑肌肥大和膠原沉積[16]。這些組織學改變可能會影響輸尿管鏡檢查器械，限制在梗阻水平操作近端結石的能力。在相同的部位，結石的數(shù)量越多，其結石的清除率越低，考慮可能原因是多發(fā)的結石在擴張的積水里更容易移動所致，同時在手術過程中，使用激光處理一個結石要比處理多個結石要簡單的多[13]。術者們往往會忽視結石的CT 值在輸尿管鏡鈥激光碎石中的作用。有研究發(fā)現(xiàn)CT 值通常是體外沖擊波碎石術治療泌尿系結石成功與否的一項重要因素[17]。有研究報道了成功和失敗的體外沖擊波碎石之間的CT 值統(tǒng)計差異（分別為675.29 HU和1075.00 HU），在輸尿管鏡鈥激光碎石中觀察到這種趨勢，但無統(tǒng)計學意義[18]。但有一項研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡鈥激光碎石術成功治療的結石平均CT 值為858.00，而治療失敗者平均1115 HU[19]。因此，結石成分增加密度和硬度可能會延長手術時間。本研究發(fā)現(xiàn)CT 值越高，清除率越低。

綜上所述，S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)可以有效的預測輸尿管鏡鈥激光碎石術后結石的清除情況。但本研究為回顧性研究，存在著一定的不足，相關S.T.O.N.E.影像評分系統(tǒng)對輸尿管鏡鈥激光碎石術的結石清除率的預測作用有待進一步多中心、前瞻性研究。