錢夏麗 陳雅潔

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）麻醉科，江蘇南京 210004

目前，椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法，具有對母嬰影響小、返流誤吸和困難氣道發(fā)生率低等優(yōu)點，其中連續(xù)硬膜外麻醉由于可控性好而被多數(shù)臨床麻醉醫(yī)生青睞。然而，連續(xù)硬膜外麻醉并不是一種非常完善的麻醉方式，有時存在阻滯效果欠完善的情況，尤其是在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中更加明顯，常需輔助用藥以減輕術(shù)中不適和牽拉反應(yīng)[1]。有研究表明靜脈注射羥考酮可以抑制剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生[2]，但是羥考酮用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防牽拉反應(yīng)的最佳劑量鮮有報道。本研究旨在探討二次剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)抑制良好且對循環(huán)影響最小的羥考酮的劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年12月于南京市婦幼保健院行擇期連續(xù)硬膜外麻醉下二次剖宮產(chǎn)的120 例產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為O1、O2、O3與C 組，每組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦年齡24～39 歲，體重55～89 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者；②對試驗用藥物過敏者；③有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；④合并精神類疾病者；⑤術(shù)前阿片類藥物依賴者；⑥高危妊娠產(chǎn)婦；⑦合并妊娠期高血壓病者。四組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)南京市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均知情同意。

表1 四組產(chǎn)婦一般資料的比較（±s）

表1 四組產(chǎn)婦一般資料的比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）身高（cm）體重（kg）輸液量（mL）尿量（mL）出血量（mL）手術(shù)時間（min）O1 組O2 組O3 組C 組F 值P 值30 30 30 30 32.27±3.59 33.27±3.67 32.83±3.26 33.43±4.04 0.611 0.609 161.13±4.24 161.03±4.04 161.77±3.65 161.31±3.91 0.203 0.894 75.77±9.19 74.57±7.23 75.50±8.90 74.90±6.56 0.139 0.936 1366.67±252.35 1366.67±252.35 1366.67±252.35 1366.67±252.35 0.534 0.660 127.33±32.05 134.33±46.89 135.67±50.70 138.33±44.43 0.329 0.804 363.33±85.03 350.00±86.10 383.33±69.89 370.00±83.67 0.871 0.458 72.43±10.44 66.37±14.08 71.23±9.82 67.03±12.39 1.815 0.148

1.2 方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前均禁食禁飲，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、無創(chuàng)血壓（noninvasive blood pressure，NIBP）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）。開放上肢外周靜脈通路，30 min 內(nèi)輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液（湖南科倫制藥有限公司；生產(chǎn)批號：D20102611）8～10 mL/kg。取左側(cè)臥位，L2～3間隙或L3～4間隙穿刺。以阻力消失法確定穿刺成功后，頭向置入硬膜外導(dǎo)管，留置導(dǎo)管長度均3 cm。排除脊麻征象后分次追加0.75%羅哌卡因（AstraZeneca AB,Sweden；生產(chǎn)批號：NBEK）15～18 mL?？刂仆从X消失平面上端在T7～8左右以滿足手術(shù)需要。常規(guī)面罩吸氧4 L/min。當(dāng)血壓降低幅度大于基礎(chǔ)值30%時靜脈注射麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司； 生產(chǎn)批號：200502-2）5～10 mg，HR 低于60 次/min 時靜脈注射阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：2009141）0.5 mg。硬膜外麻醉操作和鎮(zhèn)痛泵配置由同一麻醉醫(yī)生完成，所有的術(shù)后評估由不知情的另一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行，主要手術(shù)操作由同一產(chǎn)科醫(yī)生完成。

胎兒娩出后，O1組產(chǎn)婦靜脈緩慢推注0.08 mg/kg鹽酸羥考酮注射液（萌蒂中國制藥有限公司；生產(chǎn)批號：BW761），O2組產(chǎn)婦以同樣方法給予0.10 mg/kg 鹽酸羥考酮注射液，O3組產(chǎn)婦以同樣方法給予0.12 mg/kg鹽酸羥考酮注射液，C 組產(chǎn)婦以同樣方法給予等量的0.9%無菌生理鹽水（安徽豐原藥業(yè)股份有限公司；生產(chǎn)批號：3221011303）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較三組產(chǎn)婦的術(shù)中牽拉反應(yīng)分級、入室時（T0）、給藥前（T1）、給藥后10 min（T2）和探查腹腔時（T3）、術(shù)畢（T4）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR、SpO2以及T1、T2、T3、T4時的Ramsay 評分。①內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的評定標(biāo)準(zhǔn)參照韓傳寶等[4]的研究（Ⅰ級：患者舒適安靜；Ⅱ級：患者感到牽拉痛，但可以忍受：Ⅲ級：患者感到牽拉痛嚴(yán)重，不能忍受且有嘔吐等現(xiàn)象），若牽拉反應(yīng)程度達(dá)Ⅲ級，則緩慢給予瑞芬太尼30～40 μg/次。②Ramsay 評分標(biāo)準(zhǔn)[3]。1 分：不安靜、煩躁；2 分：安靜合作；3 分：嗜睡，能聽從指令；4 分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5 分：對呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分：深睡，對呼喚無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應(yīng)分級的比較

O2、O3組產(chǎn)婦的牽拉反應(yīng)分級低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；O1組產(chǎn)婦的牽拉反應(yīng)分級與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 四組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應(yīng)分級的比較（例）

2.2 四組產(chǎn)婦各時間點MAP、HR、SpO2 的比較

O1、O2、O3、C 組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4各時間點的MAP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；O3組產(chǎn)婦T2、T3、T4時刻的SpO2低于O1、O2、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 四組產(chǎn)婦各時間點MAP、HR、SpO2 的比較（±s）

表3 四組產(chǎn)婦各時間點MAP、HR、SpO2 的比較（±s）

與O3 組比較，аP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）O1 組T0 T1 T2 T3 T4 O2 組T0 T1 T2 T3 T4 O3 組T0 T1 T2 T3 T4 30 90.37±10.69 94.07±12.24 89.53±12.50 85.57±11.43 80.77±9.50 90.93±11.25 90.43±9.24 85.77±9.26 82.23±11.14 85.30±12.74 98.13±1.07 99.67±0.48 99.60±0.56a 99.40±0.86a 99.10±0.66a 30 88.47±10.53 96.40±9.38 85.60±9.54 83.03±8.00 78.67±8.47 88.97±8.66 89.70±9.81 82.80±8.77 81.20±8.55 85.40±11.63 98.27±1.01 99.50±0.86 99.27±1.20a 99.47±1.04a 99.10±1.09a 30 89.67±10.47 96.60±9.47 88.67±9.47 84.67±11.47 79.67±8.37 88.96±8.33 89.40±9.33 83.40±8.73 82.40±11.15 84.97±10.63 98.43±0.94 99.30±0.88 95.73±0.98 95.33±0.96 95.70±1.09 C 組T0 30 T1 T2 T3 T4 FT0 時組間比較值PT0 時組間比較值FT1 時組間比較值PT1 時組間比較值FT2 時組間比較值PT2 時組間比較值FT3 時組間比較值PT3 時組間比較值FT4 時組間比較值PT4 時組間比較值88.67±10.57 95.67±12.47 89.57±12.47 85.67±11.48 81.07±8.97 0.563 0.640 0.381 0.767 1.281 0.284 0.685 0.563 0.962 0.413 89.40±8.23 88.98±9.14 84.40±9.13 81.40±8.53 85.48±12.73 1.797 0.152 0.142 0.934 1.133 0.339 0.531 0.662 1.392 0.249 98.47±0.90 99.53±0.57 99.27±0.87a 99.33±0.76a 99.10±0.71a 0.495 0.686 1.333 0.267 115.489 0.000 149.981 0.000 104.328 0.000

2.3 四組產(chǎn)婦各時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較

O1、O2、O3、C 組產(chǎn)婦T1時刻的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；O2、O3組產(chǎn)婦T2、T3、T4時刻的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于O1、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 四組產(chǎn)婦各時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較（分，±s）

表4 四組產(chǎn)婦各時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較（分，±s）

與O1 組比較，аP<0.05；與C 組比較，bP<0.05

組別例數(shù)T1T2T3T4 O1 組O2 組O3 組C 組F 值P 值30 30 30 30 1.93±0.25 2.01±0.15 1.97±0.18 1.97±0.18 0.678 0.567 2.47±0.57 3.30±0.60а 4.20±0.61а 2.33±0.48 69.674 0.000 2.33±0.66 3.30±0.60аb 4.03±0.49аb 2.13±0.73 59.874 0.000 2.33±0.55 3.17±0.46аb 4.20±0.61аb 2.10±0.30 111.042 0.000

3 討論

隨著“二孩”政策的開放，我國再次生育的產(chǎn)婦不斷增多，其中不乏瘢痕子宮孕婦。瘢痕子宮孕婦因為自然分娩風(fēng)險較大，所以產(chǎn)科醫(yī)生多傾向于選擇剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因為硬膜外腔粘連、腹腔粘連的概率高，再加上前置胎盤等異常因素增多，手術(shù)難度增大、手術(shù)時間長[5]，導(dǎo)致硬膜外麻醉效果欠佳。因此，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中更容易發(fā)生牽拉痛。牽拉反應(yīng)主要發(fā)生在外科醫(yī)生牽拉腹膜、外置縫合子宮、清理宮腔、盆腔時，這些操作刺激內(nèi)臟和血管壁的痛覺感受器，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)無髓鞘C 纖維傳導(dǎo)到脊髓，經(jīng)過脊髓的多處易化和抑制過程的調(diào)節(jié)傳至大腦形成痛覺[6]。牽拉反應(yīng)嚴(yán)重時不僅影響產(chǎn)婦的醫(yī)療體驗，甚至影響手術(shù)進(jìn)程，相反，良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛可以有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)中的牽拉反應(yīng)，減輕產(chǎn)婦的惡心嘔吐、上腹部疼痛不適等不良反應(yīng)，減輕產(chǎn)婦的恐懼、躁動等不良情緒，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行，為產(chǎn)婦提供滿意的醫(yī)療體驗[7]。有麻醉醫(yī)生通過控制麻醉平面來減輕牽拉反應(yīng)，但麻醉平面過高會存在呼吸抑制、低血壓等風(fēng)險[8]，另有一些臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這種牽拉反應(yīng)與麻醉平面的高低無關(guān)[9]。目前經(jīng)靜脈追加輔助藥物是減輕牽拉反應(yīng)的重要補救措施，其中阿片類藥物使用較多[10]。

羥考酮是從生物堿蒂巴因提取物合成的純阿片受體激動劑，通過激動μ、κ 阿片受體起作用，對μ 阿片受體結(jié)合力比嗎啡弱，主要通過激動κ 阿片受體[11]，兼具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用。羥考酮可以通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激動突觸前神經(jīng)末梢膜上的μ 阿片受體，將無髓鞘C 纖維傳遞向脊髓背角神經(jīng)元的傳遞減少或抑制，從而延緩組織疼痛的傳播，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；同時通過對κ 受體的興奮作用，可以抑制內(nèi)臟化學(xué)感受器刺激造成的疼痛，進(jìn)而使鎮(zhèn)痛效果提高，發(fā)揮內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用[12-13]。鹽酸羥考酮注射液是一種新型制型，自2013年被我國及其它一些國家批準(zhǔn)上市以來，已經(jīng)逐漸取代嗎啡，成為使用最多的靜脈類阿片藥物[14]，靜脈注射2～3 min 起效，5 min 左右達(dá)峰，清除半衰期為2～3 h，作用持續(xù)時間長達(dá)4 h，對免疫抑制作用較輕，對副交感神經(jīng)無抑制作用，不會造成組胺釋放及心動過緩[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，O2、O3組產(chǎn)婦的牽拉反應(yīng)分級低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；O1組患者T2、T3、T4時刻的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分低于O2、O3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示0.08 mg/kg 的羥考酮對術(shù)中牽拉痛的抑制作用及其鎮(zhèn)靜效果均不理想，而0.10 mg/kg或0.12 mg/kg 的羥考酮可以為手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)靜效果，并有效減輕術(shù)中牽拉反應(yīng)。不同劑量的羥考酮對產(chǎn)婦的MAP、HR 均無明顯影響，但是高劑量0.12 mg/kg羥考酮靜脈注射后產(chǎn)婦的SpO2低于O1、O2、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可能與羥考酮具有劑量依賴性的致呼吸抑制作用有關(guān)[17-18]。本研究中選擇胎兒娩出后作為給藥時間點，避免藥物對新生兒造成影響。

綜上所述，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中靜脈使用鹽酸羥考酮可以減輕牽拉反應(yīng)程度，并為手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)靜效果，且在胎兒娩出后給予產(chǎn)婦0.10 mg/kg 鹽酸羥考酮可以提供良好的鎮(zhèn)靜效果和充分抑制術(shù)中牽拉痛，使產(chǎn)婦的生命體征更加平穩(wěn)，值得臨床推廣應(yīng)用。