吳石萍 周 航 謝 明 簡(jiǎn)月晃

江西省萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院泌尿外科，江西萍鄉(xiāng) 337000

泌尿系結(jié)石常因結(jié)石嵌頓的尿道內(nèi)所致，其中腎及輸尿管上段結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33%～54%，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)點(diǎn)滴狀排尿、排尿困難、排尿疼痛等，嚴(yán)重影響其正常生活與工作[1-2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（per cutaIleous nephrolithotomy，PCNL）是治療輸尿管結(jié)石患者的常用微創(chuàng)術(shù)式，療效肯定，但手術(shù)過程中難免會(huì)出現(xiàn)部分結(jié)石碎片移位逃逸至遠(yuǎn)端輸尿管，需要再次改變體位繼續(xù)手術(shù)，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間，加大手術(shù)創(chuàng)傷，甚至?xí)斐蛇h(yuǎn)端輸尿管梗阻，可能需再次手術(shù)治療，增加患者痛苦[3-4]。相關(guān)研究顯示[5-6]，PCNL 術(shù)中使用輸尿管封堵器能夠避免結(jié)石逃逸，提高手術(shù)結(jié)石清除率，獲取滿意的療效。但其為一次性醫(yī)用耗材，價(jià)格較高，在臨床推廣受到一定限制。萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院利用輸尿管導(dǎo)管自制結(jié)石封堵器，能夠有效減輕患者醫(yī)療成本。本研究旨在探討自制輸尿管結(jié)石封堵器在PCNL 中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2020年3月在萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院行PCNL 治療的54 例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為自制組（27 例）和常規(guī)組（27 例）。自制組中，男17 例，女10 例；年齡19～70歲，平均（46.52±3.42）歲；病程1～16 個(gè)月，平均（8.24±1.27）個(gè)月。常規(guī)組中，男16 例，女11 例；年齡21～69歲，平均（46.47±3.65）歲；病程2～17 個(gè)月，平均（8.18±1.23）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)泌尿系彩超、CT 檢查確診為輸尿管結(jié)石；②臨床資料完整；③擬行PCNL 治療；④年齡≥18 歲；⑤血生化、血尿常、肝腎功能正常；⑥結(jié)石直徑≤2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染無法控制者；②精神疾患，治療依從性差者；③凝血功能異常；④不能控制的全身出血性疾病；⑤嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不耐受手術(shù)；⑥合并血液系統(tǒng)疾?。虎吆喜⒆陨砻庖咝约膊。虎啻嬖趪?yán)重心腦血管疾病者；⑨輸尿管狹窄、脊柱側(cè)彎者；⑩合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

常規(guī)組在氣管插管全麻下行常規(guī)PCNL 術(shù)治療，取截石位，將導(dǎo)絲經(jīng)患側(cè)輸尿管置入，在其引導(dǎo)下推入1 根5F 輸尿管導(dǎo)管，直至腎盂。妥善固定后，協(xié)助患者將體位改成俯臥位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管制造人工積水，用超聲定位擇穿刺目標(biāo)腎盞，取第11 肋間或12肋緣下、腋后線與肩胛線之間為穿刺點(diǎn)，用18G 穿刺針穿刺，有尿液流出即為穿刺成功，將安全導(dǎo)絲置入。采用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張通道，輸尿管鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)，對(duì)操作鞘位置適當(dāng)調(diào)整，確定通道完成后，輸尿管硬鏡進(jìn)入工作通道，連接碎石裝置，行鈥激光碎石或氣壓彈道碎石，結(jié)石清除后，留置腎造瘺管和雙J 管。自制組在自制輸尿管結(jié)石封堵器行PCNL 治療，麻醉、取位同常規(guī)組，將導(dǎo)絲經(jīng)患側(cè)輸尿管置入后，在患側(cè)腎盂輸尿管連接部或輸尿管結(jié)石下方留置自制輸尿管結(jié)石封堵器，留置導(dǎo)尿，取俯臥位，封堵器遠(yuǎn)端連接注射器，將適量生理鹽水置入以形成患側(cè)人工腎積水，其余操作同常規(guī)組，結(jié)石清除后，將結(jié)石封堵器防止輸尿管內(nèi)之前管前端，自尿道外拔出，留置腎造瘺管和雙J 管。術(shù)后5～7 d 兩組均復(fù)查腹部平片，術(shù)后5～8 d 將腎造瘺管拔除，3～4 周將雙J 管拔除。輸尿管結(jié)石封堵器的制作與放置方法： 取1 根5F 輸尿管導(dǎo)管，尖端剪去1.5 cm，順管腔縱向?qū)⒐鼙诩舫蓪?duì)等的四瓣，剪開長(zhǎng)度為1.8～2.0 cm，外翻卷曲剪開的導(dǎo)管管壁，定型1～2 min。從輸尿管鏡頭端將制作好的導(dǎo)管逆行留置于輸尿管鏡內(nèi)，將剪開的輸尿管導(dǎo)管頭端一同收納到輸尿管鏡工作通道中，迅速上鏡輸尿管內(nèi)，使導(dǎo)管留置于結(jié)石下方或腎盂輸尿管連接部。剪開的導(dǎo)管頭端從輸尿管鏡內(nèi)推出后向外翻而形成花瓣?duì)睿缁ò隊(duì)钚纬尚Ч芳?，向結(jié)石或輸尿管壁輕推導(dǎo)管，使其卷成一團(tuán)，形成簡(jiǎn)易的堵石器。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，結(jié)石逃逸率，術(shù)中出血量，一期結(jié)石清除率，術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)石逃逸：術(shù)中結(jié)石碎片逃逸至輸尿管的遠(yuǎn)端，需行輸尿管軟鏡下取石或用套石籃、取石鉗等工具取石處理，或需重新改截石位實(shí)施尿道輸尿管鏡下取石。結(jié)石清除：術(shù)后泌尿系X 線片（kiodney vueter bladder，KUB）檢查殘余結(jié)石最大徑≤3 mm 且無臨床意義，或未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘。（2）術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)熱、嚴(yán)重出血、血胸、尿瘺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

自制組術(shù)中出血量、結(jié)石逃逸率低于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于常規(guī)組，一期結(jié)石清除率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）結(jié)石逃逸[n（%）]一期結(jié)石清除[n（%）]常規(guī)組自制組t/χ2 值P 值27 27 62.10±11.58 53.64±12.96 2.529 0.015 25.32±6.24 26.14±5.10 2.050 0.045 10.12±2.85 9.48±1.21 6.109 0.000 6（22.22）0 4.688 0.009 19（70.37）26（96.30）4.800 0.011

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥均為發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。兩組均無嚴(yán)重出血、血胸、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。自制組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.41%（2/27），常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%（1/27），兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

經(jīng)過30 多年的發(fā)展，PCNL 逐漸成為上尿路較大結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)而被廣泛應(yīng)用于臨床[7]，目前是治療較大、復(fù)雜性腎結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石的主要方法和有效手段之一。但在PCNL 術(shù)中，結(jié)石碎片的移動(dòng)是一個(gè)需要注意的問題，特別是結(jié)石碎片可能進(jìn)入L4以下輸尿管的遠(yuǎn)端[8]，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)的難度和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并降低結(jié)石清除率。因此臨床中開始使用各種方法減少結(jié)石逃逸現(xiàn)象，以提高手術(shù)成功率。其中輸尿管封堵器是近年來廣泛應(yīng)用于輸尿管中上段結(jié)石行輸尿管鏡手術(shù)中避免結(jié)石向上移位的一種腔內(nèi)封堵器械[9-12]?，F(xiàn)也有學(xué)者將輸尿管封堵器應(yīng)用于PCNL 術(shù)中，將封堵器放置在腎盂輸尿管連接處，可有效的防止結(jié)石移位到輸尿管內(nèi)[13-14]。但輸尿管封堵器為一次性醫(yī)用耗材，成本較高，不利于廣泛的推廣。

朱軼勇等[12]將198 例輸尿管上段結(jié)石患者患者分為管路封堵器組98 例和對(duì)照組100 例，兩組均行輸尿管鏡下碎石術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，管路封堵器組用管路封堵器超越結(jié)石遠(yuǎn)端封堵結(jié)石，對(duì)照組則直接使用鈥激光碎石，結(jié)果顯示，管路封堵器組碎石成功率高于對(duì)照組碎石成功率，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比無明顯差異，提示輔助應(yīng)用管路封堵器能提高輸尿管鏡對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的碎石成功率，安全性較高。本研究中，自制組術(shù)中出血量、結(jié)石逃逸率較常規(guī)組低，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較常規(guī)組短，一期結(jié)石清除率較常規(guī)組高；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，與上述研究結(jié)果相似，可見PCNL 術(shù)中使用自制輸尿管結(jié)石封堵器能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中出血量少，可降低結(jié)石逃逸率，提高一期結(jié)石清除率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生。自制輸尿管結(jié)石封堵器的工作原理是在結(jié)石下端形成阻隔物，盡可能避免結(jié)石下移，可有效降低結(jié)石逃逸率，提高一期結(jié)石清除率，同時(shí)封堵器呈多葉片狀，即便術(shù)中碎石時(shí)造成部分葉片損傷，對(duì)封堵效果不會(huì)有明顯的影響。自制輸尿管結(jié)石封堵器是由5F 輸尿管導(dǎo)管制作而成，價(jià)格相對(duì)便宜，易于被患者接受[15]。自制的結(jié)石封堵器在PCNL中發(fā)揮的效果與傳統(tǒng)結(jié)石封堵器相似，其還具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①自制輸尿管結(jié)石封堵器可于輸尿管鏡直視下置于結(jié)石下方或腎盂輸尿管連接處，同時(shí)能夠直接從直接從末端注入適量生理鹽水，以形成末成人工腎積水，無需另外放置輸尿管導(dǎo)管注水，能夠縮短手術(shù)用時(shí)，一定程度上減小手術(shù)創(chuàng)傷。②自制輸尿管結(jié)石封堵器的中心通暢，可引流出腎盂內(nèi)的液體，不會(huì)對(duì)腎盂內(nèi)壓造成明顯影響，一定程度上可降低術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率。在使用自制封堵器時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①封堵器外翻定型時(shí)間可以稍長(zhǎng)，置入后外翻效果更佳，如置入外翻不理想時(shí)可向結(jié)石或輸尿管壁上輕輕推動(dòng)，可以形成花苞形狀，同樣起到封堵效果。②后當(dāng)輸尿管鏡無法順利上鏡到腎盂輸尿管連接處時(shí)不要勉強(qiáng)，可將封堵器直接放在輸尿管上段就行，也可以起到滿意效果。③碎石時(shí)如封堵器葉片受到損傷折斷，應(yīng)注意將其折斷部取出，回收過程中動(dòng)作輕柔緩慢，并檢查其完整性。本研究因研究時(shí)間和精力有限，結(jié)果仍存在一定不足之處，如納入樣本量偏小、未分析兩組患者術(shù)后疼痛程度和舒適性、觀察指標(biāo)選擇存在一定的主觀性且術(shù)后未長(zhǎng)期隨訪觀察，未分析兩組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況等，后期仍需加大樣本量實(shí)施深入研究。

綜上所述，PCNL 中使用自制結(jié)石封堵器既能縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，還能避免結(jié)石逃逸，提高結(jié)石清除率，減少二次手術(shù)操作或后續(xù)治療，安全性較高。