孫守棧，李 婷，孫永濤

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管危急重癥，多發(fā)生于老年人。由于腦出血后形成的血腫塊可產(chǎn)生占位效應(yīng)，引起繼發(fā)性損傷，因此，應(yīng)及時清除血腫，以減輕神經(jīng)元損傷。高血壓腦出血的致殘率和死亡率較高，是神經(jīng)外科臨床工作中的治療難題[1]。在高血壓腦出血的血腫清除過程中應(yīng)保持腦灌注壓和血流動力學(xué)的穩(wěn)定，防止發(fā)生腦血管痙攣，預(yù)防再次出血，因此對麻醉的要求較高。由于老年病人合并基礎(chǔ)性疾病較多，術(shù)中對血流動力學(xué)波動的耐受性差，圍術(shù)期風(fēng)險高[2]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是全身麻醉后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為與年齡、疾病史、手術(shù)操作、麻醉等因素均相關(guān)，但尚無有效的治療方法[3]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，除具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用之外，還可保持圍術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)，同時對老年病人術(shù)后的認(rèn)知功能影響較小[4]。本研究擬探討右美托咪定聯(lián)合芬太尼在老年高血壓腦出血手術(shù)治療中的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年5月在青島市第九人民醫(yī)院治療的老年高血壓腦出血病人97例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(48例)和對照組(49例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)確診，且為幕上腦出血；②出血量30～60 mL；③年齡≥60歲；④病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)腦疝；②合并有惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等；③對所研究藥物過敏；④有情感障礙等精神疾病史。

1.3 麻醉方法 所有病人均接受小骨窗血腫清除術(shù)治療，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。給予面罩吸氧，吸入純氧3 min，氧流量為6 L/min。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg 、芬太尼3 μg/kg麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)口明視下氣管插管，均在30 s內(nèi)一次插管成功。接麻醉機(jī)控制呼吸，采用容量控制模式，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。觀察組給予右美托咪定聯(lián)合芬太尼麻醉維持，微量注射泵注射芬太尼每分鐘0.03 μg/kg、右美托咪定每小時0.5 μg/kg、丙泊酚每小時3.5～6.0 mg/kg；對照組給予丙泊酚聯(lián)合芬太尼麻醉維持，微泵注射芬太尼每分鐘0.03 μg/kg、丙泊酚每小時3.5～6.0 mg/kg，術(shù)中每間隔30 min追加順苯磺酸阿曲庫銨0.03 mg/kg，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)為40～60。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時間、蘇醒時間；②兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(T1)、氣管插管后5 min(T2)、切皮時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)；③術(shù)后48 h采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行評價，MMSE量表包括定向力、注意力、計算力、記憶力、回憶能力和語言能力等項(xiàng)目，總分為30分，MMSE評分<27分則認(rèn)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙；④記錄兩組不良反應(yīng)：包括術(shù)中躁動、心動過速等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)時間、蘇醒時間比較 觀察組和對照組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組蘇醒時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、蘇醒時間比較(±s) 單位：h

2.3 兩組不同時間點(diǎn)MAP、心率、血壓比較 與對照組比較，觀察組T2、T3和T4時MAP和心率明顯降低，而SBP和DBP明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組不同時間點(diǎn)MAP和心率比較(±s)

表4 不同時間點(diǎn)SBP和DBP比較(±s) 單位：mmHg

2.4 兩組術(shù)后MMSE評分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 與對照組比較，觀察組術(shù)后MMSE評分明顯升高，而術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后MMSE評分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)生心動過緩2例，低血壓1例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%；對照組發(fā)生心動過緩4例，低血壓3例，惡心嘔吐3例，呼吸抑制2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.49%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.595，P<0.05)。

3 討 論

腦出血是高血壓病人最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是引起高血壓病人死亡的主要原因。顱腦內(nèi)血腫塊可壓迫周圍腦組織，引起繼發(fā)性損傷，甚至出現(xiàn)腦疝而危及病人生命[5]。近年來，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)可有效清除顱腦內(nèi)血腫塊，防止繼發(fā)性腦損傷，在挽救病人生命、降低病殘率方面發(fā)揮著重要的作用[6]。但開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，對病人產(chǎn)生的刺激性強(qiáng)，可引起血壓、心率等指標(biāo)劇烈波動，直接影響腦組織血流灌注，增加圍術(shù)期風(fēng)險[7]。高血壓腦出血病人多數(shù)為中老年人，由于機(jī)體各器官、系統(tǒng)的功能發(fā)生生理性衰退，且多合并基礎(chǔ)性疾病，對手術(shù)及麻醉的耐受性較差，術(shù)中易發(fā)生血流動力學(xué)波動，進(jìn)而影響手術(shù)安全，術(shù)后還可能遺留認(rèn)知功能障礙，不利于康復(fù)，影響病人的生存質(zhì)量[8]。理想的麻醉方法不僅應(yīng)獲得滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，還應(yīng)保持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒迅速、麻醉不良反應(yīng)小[9]。芬太尼是臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，在全身麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持中應(yīng)用比較廣泛，尤其在靶控輸注時的安全性較好。丙泊酚起效迅速、作用時間短，可擴(kuò)張周圍血管，降低血壓[10]。臨床常將芬太尼和丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用，可起到協(xié)同作用，增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉藥物使用劑量，且術(shù)后蘇醒效果好，但其對病人術(shù)后認(rèn)知功能可產(chǎn)生一定的影響，部分病人甚至遺留永久性認(rèn)知功能障礙[11]。右美托咪定是新一代高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可選擇性興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤束核突觸后膜上的α2受體，抑制交感神經(jīng)活性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)反射作用，可有效減少全身麻醉蘇醒期的心血管不良事件的發(fā)生，除具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用之外，右美托咪定還可穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)，保證術(shù)中安全[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人蘇醒時間明顯短于對照組；在氣管插管后5 min、切皮時、手術(shù)結(jié)束時，觀察組MAP和心率明顯低于對照組，而SBP和DBP明顯高于對照組，提示右美托咪定有助于保持術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，并與已有的臨床研究結(jié)論一致[14]。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是麻醉后的常見并發(fā)癥之一，尤其在全身麻醉后比較常見。目前臨床對于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，已有研究認(rèn)為與年齡、疾病史、手術(shù)操作、麻醉等因素均相關(guān)[15]。本研究中觀察組術(shù)后MMSE評分明顯高于對照組，而術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組，提示右美托咪定有助于保護(hù)病人的認(rèn)知功能，減輕手術(shù)麻醉對認(rèn)知功能的損害程度。這可能與右美托咪定的抗炎效應(yīng)有關(guān)，可抑制手術(shù)過度的免疫炎性反應(yīng)，使神經(jīng)元免受炎性損傷，進(jìn)而保護(hù)認(rèn)知功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組心動過緩、低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。提示右美托咪定的不良反應(yīng)小，安全性更高。這可能與右美托咪定抑制交感神經(jīng)、增強(qiáng)迷走神經(jīng)反射等藥理作用有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合芬太尼在老年高血壓腦出血手術(shù)治療中的麻醉效果較好，血流動力學(xué)較平穩(wěn)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低。