張 雪，布 赫，馬 堯，王紫玄，呂紅艷，李秀葉，逯樂萍

緊張型頭痛(tension-type headache，TTH)是最常見的原發(fā)性頭痛，我國頭痛流行病學(xué)資料顯示，TTH年患病率高達(dá)10.8%[1]。TTH臨床表現(xiàn)為雙側(cè)頸枕部或全頭部的持續(xù)緊張性或壓迫性疼痛，常伴有不同程度的焦慮、抑郁等精神癥狀，給病人帶來很大的痛苦。TTH的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，炎性細(xì)胞因子可能參與 TTH 的產(chǎn)生和維持[2]。炎性因子的高表達(dá)可抑制血清脂聯(lián)素(APN)的分泌，在肥胖、胰島素抵抗、代謝綜合征等促炎癥條件下血中APN含量降低[3-6]。本研究采用調(diào)神疏肝針刺法治療TTH，并與傳統(tǒng)針刺法和西藥阿米替林進(jìn)行對(duì)照，觀察其止痛效果及對(duì)病人血清APN含量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年12月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的TTH病人88例，其中男43例，女45例，男女比例0.96∶1；年齡18～44歲；病程0.5～10年；頭痛程度以受試者的視覺模擬評(píng)分法(VAS)得分為主。另選取同時(shí)期健康體檢者30名為正常組，男15名，女15名，男女比例1∶1，年齡18～44歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將88例TTH病人分為調(diào)神疏肝針刺組(29例)、傳統(tǒng)針刺組(29例)、西藥組(30例)。3組性別、年齡、病程及頭痛程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國際頭痛協(xié)會(huì)(International Headache Society，HIS)于2013 年發(fā)表的國際頭痛疾病分類(ICHD-3)試用版中TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 中醫(yī)證候分型 參照國家中醫(yī)藥管理局全國腦病急癥協(xié)作組制定的《頭風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[8]。①風(fēng)火證：突起頭部一側(cè)或兩側(cè)跳痛或脹痛，疼痛劇烈，惡心嘔吐，眩暈，口干口苦，面紅目赤，目脹耳鳴，急躁易怒，失眠多夢(mèng)，兩脅脹痛，婦女月經(jīng)不調(diào)，便秘；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。②風(fēng)痰證：突起頭部脹痛，昏痛，頭痛如裹，惡心嘔吐，痰涎，頭昏，眩暈，嗜睡，倦怠乏力，脘悶納差；舌質(zhì)正?；虻祝Π啄?，脈弦滑。③風(fēng)瘀證：頭痛日久，反復(fù)發(fā)作，痛如針刺刀割，或跳痛，痛處固定不移，失眠多夢(mèng)，婦女月經(jīng)不調(diào)或有血塊伴有腹痛；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)青紫，脈沉澀或弦。④陽虛寒凝證：頭痛反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈，遇寒加重，遇熱痛減，頭部惡風(fēng)怕冷，喜裹頭，四肢發(fā)冷，小便清長；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲。⑤氣血兩虛證：頭痛隱隱，反復(fù)發(fā)作，遇勞加重，頭昏目眩，神疲乏力，心悸，多夢(mèng)，納呆，食少，面色蒼白；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合TTH診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≤70歲，性別不限；③簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷或納入標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡>70歲者；③妊娠或哺乳期婦女；④生命體征不平穩(wěn)，合并有心、腦血管及肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神疾病者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；②資料不全，影響療效或安全性判斷者；③治療過程中發(fā)生意外事件或并發(fā)癥，而不宜繼續(xù)接受治療者；④依從性差、不能堅(jiān)持治療者(已接受治療的次數(shù)不到應(yīng)接受治療次數(shù)的80%)，包括自行退出或更換其他治療方法者等。

1.6 治療方法

1.6.1 調(diào)神疏肝針刺組 取穴：百會(huì)、風(fēng)府、雙側(cè)神門、太沖、肝俞；局部：雙側(cè)風(fēng)池、頸項(xiàng)部夾脊穴、阿是穴。操作：采用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×50 mm的華佗牌不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn))。囑病人全身放松，穴位局部常規(guī)消毒。先刺百會(huì)、風(fēng)府，百會(huì)針尖向前平刺13～20 mm，項(xiàng)肌放松，風(fēng)府向下頜方向緩慢刺入13～20 mm，針尖不可向上，不提插、不捻轉(zhuǎn)，均用平補(bǔ)平瀉手法1～2 min；風(fēng)池向鼻尖方向斜刺20～30 mm；神門避開尺動(dòng)脈、尺靜脈，直刺5～10 mm；太沖直刺13～25 mm；肝俞斜刺13～20 mm。以上穴位均用捻轉(zhuǎn)瀉法1～3 min。頸項(xiàng)部夾脊穴稍向內(nèi)斜刺13～20 mm，施捻轉(zhuǎn)瀉法，有麻脹感即停止。每日治療1次，每次留針30 min，共治療4周。

1.6.2 傳統(tǒng)針刺組 取穴：百會(huì)、風(fēng)池、率谷、角孫、太陽、列缺、合谷、太沖。操作：針具同調(diào)神疏肝針刺組。囑病人全身放松，穴位局部常規(guī)消毒。百會(huì)針尖向前平刺13～20 mm，平補(bǔ)平瀉手法1～2 min；風(fēng)池向鼻尖方向斜刺20～30 mm；率谷向耳尖平刺13～20 mm；角孫向耳尖平刺5～10 mm；合谷直刺13～20 mm；太沖直刺13～25 mm。以上穴位均用捻轉(zhuǎn)瀉法1～3 min；列缺向肘關(guān)節(jié)方向斜刺5～10 mm，上臂有麻脹酸痛感即可；太陽向下斜刺5～10 mm，不提插、不捻轉(zhuǎn)，施瀉法1～3 min。每日治療1次，每次留針30 min，共治療4周。

1.6.3 西藥組 口服阿米替林片(常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H32023764，批號(hào)：201204084)。具體用法：開始劑量12.5～25.0 mg睡前服用，每3～4晚可增加12.5～25.0 mg，直至一日最大劑量75 mg，治療4周后進(jìn)行療效評(píng)定。頭痛程度重而阿米替林未發(fā)揮作用前可臨時(shí)加用鎮(zhèn)痛藥阿司匹林。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 頭痛程度的評(píng)價(jià) 視覺模擬評(píng)分法(VAS)：以0～10數(shù)字標(biāo)尺中的11個(gè)數(shù)字表示疼痛的程度。0分為無痛；1～3分有輕微疼痛，尚能忍受；4～6分為中度疼痛，可能影響睡眠；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈難忍；10分代表最痛。

1.7.2 血清APN含量的檢測(cè) 對(duì)調(diào)神疏肝針刺組病人及正常組采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清APN含量，采用武漢華美生物工程有限公司生產(chǎn)的CUSABIO人APN酶聯(lián)免疫試劑盒(產(chǎn)品編號(hào)：CSB-E07270h)檢測(cè)，應(yīng)用雙抗體夾心法測(cè)定標(biāo)本中血清APN含量。用純化的人血清APN抗體包被微孔板，制成固相載體，往包被抗APN抗體的微孔中依次加入標(biāo)本或標(biāo)準(zhǔn)品、生物素化的抗APN抗體、HRP標(biāo)記的親和素，經(jīng)過溫育并徹底洗滌。用底物TMB顯色，TMB在過氧化物酶的催化下轉(zhuǎn)化成藍(lán)色，并在酸的作用下轉(zhuǎn)化成最終的黃色。顏色的深淺與樣品中的APN濃度呈正相關(guān)。用酶標(biāo)儀在 450 nm波長下測(cè)定吸光度(OD值)，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品中APN的濃度。

2 結(jié) 果

2.1 病例脫落情況 調(diào)神疏肝針刺組1例因工作調(diào)動(dòng)原因而中斷治療；傳統(tǒng)針刺組1例因療效不明顯自行退出，1例因突發(fā)心臟疾患而退出試驗(yàn)；西藥組1例因過度擔(dān)憂不良反應(yīng)而中斷治療，1例因個(gè)人原因自行退出，此5例不作統(tǒng)計(jì)分析。最終完成治療情況為：調(diào)神疏肝針刺組28例，傳統(tǒng)針刺組27例，西藥組28例。

2.2 頭痛程度比較 治療后，3組VAS評(píng)分均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；調(diào)神疏肝針刺組與傳統(tǒng)針刺組、西藥組比較，VAS評(píng)分下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，傳統(tǒng)針刺組與西藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 血清APN含量比較 治療前，調(diào)神疏肝針刺組血清APN含量明顯低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，調(diào)神疏肝針刺組病人血清APN含量較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，調(diào)神疏肝針刺組病人血清APN含量低于正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 調(diào)神疏肝針刺組與正常組血清APN含量比較(±s) 單位：μg/mL

3 討 論

TTH的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前主要有以下4個(gè)經(jīng)典學(xué)說：①心理機(jī)制學(xué)說，情志因素已成為本病最重要的致病因素之一。Materazzo等[9]指出慢性TTH病人因?yàn)榍榫w壓抑及嚴(yán)重抑郁導(dǎo)致心理障礙較明顯。Cathcart等[10]發(fā)現(xiàn)發(fā)作性TTH病人較對(duì)照組緊張水平高，在非發(fā)作期，其緊張水平則明顯降低。Janke等[11]指出抑郁可促使緊張誘發(fā)的頭痛出現(xiàn)。國外研究表明在慢性TTH中抗抑郁治療的有效性[12]。因此，抗抑郁藥廣泛應(yīng)用于慢性和頻繁陣發(fā)性TTH的治療中。②肌肉收縮機(jī)制學(xué)說認(rèn)為TTH的發(fā)生是由于顱周肌肉的持續(xù)收縮引起，強(qiáng)調(diào)肌肉收縮是產(chǎn)生頭痛的根本原因。③中樞機(jī)制學(xué)說強(qiáng)調(diào)中樞機(jī)制在TTH發(fā)病中起先決作用[13-15]。Schoenen等[16]在研究TTH病人的顳肌外感受性抑制(exteroceptive suppression，ES)的活性時(shí)，證明中樞機(jī)制參與了TTH的病理、生理機(jī)制。④肌筋膜機(jī)制學(xué)說的多項(xiàng)研究顯示，在TTH病人中，上斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌和頸夾肌、額肌、顳肌、咬肌、翼狀肌、枕骨下肌群、枕肌、眼輪匝肌、顴肌、二腹肌、頸闊肌、頰肌可常見存在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，通過觸診肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)以引起牽涉痛的方式再現(xiàn)頭痛[17-19]。本研究采用調(diào)神疏肝針刺法治療TTH，并與傳統(tǒng)針刺法和公認(rèn)治療TTH療效較好的西藥阿米替林作對(duì)照。結(jié)果顯示，治療后，調(diào)神疏肝針刺組與傳統(tǒng)針刺組、西藥組比較，VAS評(píng)分下降明顯，說明調(diào)神疏肝針刺法可以明顯改善TTH病人的頭痛癥狀，且明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法和西藥阿米替林。

APN是脂肪組織分泌的一種脂肪細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)糖脂代謝、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化(AS)、抗脂質(zhì)過氧化等作用[20-21]。Domingues等[22]研究顯示TTH病人血清APN含量較偏頭痛病人明顯降低。APN具有明顯調(diào)控炎性反應(yīng)的作用，而炎性細(xì)胞因子可能參與TTH的產(chǎn)生和維持，有研究顯示慢性TTH病人血清中炎性細(xì)胞因子白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)水平明顯升高，外周炎性細(xì)胞因子水平的升高可提升外周感受神經(jīng)元的活性，進(jìn)而促進(jìn)痛覺信息的傳遞，參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，同時(shí)，炎性因子的高表達(dá)可抑制APN 的分泌，在促炎癥條件下使血中APN含量降低[23-26]。APN發(fā)揮抗炎作用的機(jī)制主要有：①APN直接作用于炎性細(xì)胞。APN不僅可阻止髓祖單核細(xì)胞的生長，同時(shí)通過劑量依賴方式抑制單核巨噬細(xì)胞向泡沫細(xì)胞的轉(zhuǎn)化[27-28]。②抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)的活化。刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生抗炎細(xì)胞因子白介素-10(IL-10)，阻止巨噬細(xì)胞中Toll樣受體介導(dǎo)的NF-κB的活化，同時(shí)抑制內(nèi)皮細(xì)胞中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)誘導(dǎo)的NF-κB通路的活化，降低炎癥反應(yīng)[29-30]。③與TNF-α相互作用。研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α和APN之間存在制約關(guān)系，即二者可相互抑制對(duì)方的表達(dá)和分泌[31]。本研究顯示TTH病人血清APN含量較正常人降低，可能是TTH病人發(fā)病時(shí)炎性細(xì)胞因子高分泌有關(guān)。通過調(diào)神疏肝針刺法治療后，TTH病人血清APN含量明顯升高，且與正常人比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示調(diào)神疏肝針刺法治療在改善病人頭痛癥狀的同時(shí)，也可以通過提升病人血清APN含量，改善炎癥反應(yīng)，進(jìn)而治療TTH。