孟勝喜，霍清萍，王 兵，陳慧澤，李文濤，潘衛(wèi)東，曹健美

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)的特征表現(xiàn)為神經(jīng)炎癥和神經(jīng)纖維纏結(jié)，并有淀粉樣蛋白(amyliod β-protein，Aβ)沉積，是一種多因素引起的原發(fā)性大腦神經(jīng)退行性病變[1]。一氧化氮(NO)與Aβ生成密切相關(guān)，并通過影響腦血管血流、氧化應(yīng)激、氮化應(yīng)激、異常的相關(guān)信號(hào)通路以及炎性因子等導(dǎo)致AD發(fā)病。在病理?xiàng)l件下，NO通過細(xì)胞內(nèi)各種信號(hào)通路調(diào)節(jié)Aβ沉積、Tau異常磷酸化等特征性病理改變[2]。內(nèi)皮素1(ET-1)可以導(dǎo)致顱內(nèi)血管收縮，造成慢性腦血流灌注不足，而后者可以引起腦血管功能障礙、線粒體功能異常、活性氧的產(chǎn)生增加，導(dǎo)致AD的發(fā)生[3]。腸道菌群在AD發(fā)病機(jī)制中的作用不但與炎癥反應(yīng)有關(guān)，而且還可以觸發(fā)代謝性疾病引起癡呆[4]。恒清Ⅱ號(hào)方(HQⅡ)是本課題組長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)出的防治AD的經(jīng)驗(yàn)方[5-9]。本研究觀察恒清Ⅱ號(hào)方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片(donepezil)對(duì)AD病人血清NO、ET-1及腸道菌群的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2018年10月—2019年10月收治的AD病人120例作為研究對(duì)象。該研究通過上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有明顯精神癥狀和認(rèn)知功能衰退、行為障礙、日常生活能力受限的癥狀；年齡60～80歲；無合并嚴(yán)重的肝、腎、肺等器官疾病人；自愿參與，并經(jīng)受試者或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 非AD引起的精神病病史者；腦卒中或腦卒中病史者；嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；對(duì)本研究中所涉及的藥物過敏者；依從性差者。

1.5 治療方法 將120例病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組60例。對(duì)照組給予鹽酸多奈哌齊片 [商品名：安理申，衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050978，規(guī)格：每片5 mg]治療，起始劑量每天5 mg，晚上睡前口服，4周后可增至最大劑量每天10 mg。觀察組給予恒清Ⅱ號(hào)方聯(lián)合鹽酸多奈派齊片治療，恒清Ⅱ號(hào)方組成：益智仁30 g，黃芪15 g，菟絲子10 g，川芎10 g，熟地黃15 g，桑寄生10 g，煅石決明10 g，杜仲10 g，地龍10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，以上均為顆粒制劑，由上海市第六人民醫(yī)院中藥房提供，每天1劑，水沖服，早晚分服，鹽酸多奈派齊片用法同對(duì)照組。兩組療程均為3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評(píng)分 采用MMSE評(píng)估病人的精神狀態(tài)，包括定向力、記憶力、回憶力、語言能力、注意力與計(jì)算力5個(gè)部分，共30題，每題1分，最高分為30分，得分越高表明精神狀態(tài)越好。

1.6.2 AD認(rèn)知功能評(píng)定量表(ADAS-cog)評(píng)分 采用ADAS-cog評(píng)估病人的認(rèn)知功能，包括結(jié)構(gòu)、語言、詞語即刻回憶和再認(rèn)、定向、觀念的運(yùn)用，總分70分，分?jǐn)?shù)越高則表明認(rèn)知功能越差。

1.6.3 AD協(xié)作研究日常能力量表(ADCS-ADL)評(píng)分 采用ADCS-ADL評(píng)估病人的日常生活能力。ADCS-ADL量表共19項(xiàng)，評(píng)估基本和操作性日常生活活動(dòng)能力，每項(xiàng)都有一系列分級(jí)的子問題，評(píng)分0～54分，分?jǐn)?shù)越高則表明日常生活能力越好。

1.6.4 不良反應(yīng) 治療過程中觀察兩組病人的藥物不良反應(yīng)，并及時(shí)記錄。

1.6.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療前后分別于清晨采集病人空腹外周靜脈血，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)外周血清NO水平(試劑盒由美國(guó)Adlitteram Diagnostic Laboratorues公司提供，批號(hào)：Z03865)、ET-1水平(試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技公司提供，批號(hào)：20162416)；留取病人的自然排便新鮮糞便中段0.5 g，置于樣本袋并存于-4 ℃冰箱待檢，采取定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測(cè)腸道菌群，并計(jì)算樣本的拷貝數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基線資料比較 本研究共收集120例病人，在臨床觀察過程中，觀察組有1例無特殊原因主動(dòng)退出、1例因資料不全而脫失，共完成試驗(yàn)58例；對(duì)照組有1例因出現(xiàn)頭痛癥狀不能堅(jiān)持試驗(yàn)而退出，2例因出現(xiàn)惡心無法堅(jiān)持試驗(yàn)而退出，共完成試驗(yàn)57例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分、外周血清NO和ET-1水平、腸道菌群比較 與對(duì)照組比較，觀察組治療后MMSE及ADCS-ADL評(píng)分均明顯升高，ADAS-cog評(píng)分明顯下降，外周血清NO、ET-1水平均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療腸道中梭狀芽孢桿菌、假單胞菌、葡萄球菌、變形桿菌、假絲酵母菌、脆弱擬桿菌均低于對(duì)照組，雙歧桿菌及乳酸桿菌均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2、表3。

表2 兩組病人認(rèn)知功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分、外周血清NO和ET-1水平比較(±s)

表3 兩組病人腸道菌群量比較(±s) 單位：拷貝數(shù)

2.3 安全性評(píng)價(jià) 治療過程中，觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.90%和21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AD屬“呆病”“善忘”等范疇。《醫(yī)學(xué)心悟》中記載：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！蹦I精可化為腎氣，腎精不足導(dǎo)致腎氣化生不足，氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行。故腎虛血瘀是本病的病機(jī)特點(diǎn)，其中腎虛為本，血瘀為標(biāo)。

本課題組遵循中醫(yī)理論，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床探索總結(jié)出治療AD療效明確的中藥復(fù)方恒清Ⅱ號(hào)方(專利號(hào)：ZL201910371018.5)，方中益智仁溫脾暖腎、縮尿固精；黃芪補(bǔ)氣固表、利尿托毒；菟絲子補(bǔ)益肝腎、固精縮尿；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；熟地黃補(bǔ)血滋陰、益精填髓；桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、除風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；石決明平肝清熱、明目去翳；杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；地龍清熱息風(fēng)、通絡(luò)利尿。諸藥合用補(bǔ)益腎精、化痰祛濁、活血化瘀，使髓海得以充養(yǎng)，神智得以恢復(fù)。

現(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實(shí)，益智仁石油醚提取物對(duì)腦室內(nèi)注射脂多糖(LPS)誘發(fā)的AD小鼠模型具有潛在治療性神經(jīng)保護(hù)作用[12]。黃芪提取物黃芪甲苷可以通過促進(jìn)PPARγ/BDNF信號(hào)通路抑制β-淀粉樣蛋白1-42(Aβ1-42)寡聚體誘導(dǎo)的記憶障礙和海馬細(xì)胞凋亡[13]。菟絲子的主要生物活性成分菟絲子總黃酮可以增強(qiáng)神經(jīng)元的可塑性和營(yíng)養(yǎng)性，以防止神經(jīng)細(xì)胞從內(nèi)源性線粒體途徑丟失或凋亡，進(jìn)一步改善內(nèi)分泌衰退型癡呆小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[14]。川芎有效成分可以明顯改善學(xué)習(xí)記憶障礙，其機(jī)制可能與降低乙酰膽堿酯酶(AChE)活性、升高大腦皮層乙酰膽堿(Ach)含量、減輕過氧化損傷、調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)遞質(zhì)、改善血液流變學(xué)和調(diào)節(jié)血脂代謝有關(guān)[15]。熟地黃的有效成分5-羥甲基糠醛可以通過保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞活性、抑制細(xì)胞凋亡、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接蛋白和細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白來保護(hù)血腦屏障正常生理功能免遭Aβ1-42寡聚體的破壞[16]。桑寄生可以逆轉(zhuǎn)東莨菪堿所致的記憶障礙[17]。石決明水提物能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)活性，具有強(qiáng)而持久的降壓作用[18]。杜仲有效成份綠原酸不僅可以通過減少體內(nèi)海馬和額葉皮質(zhì)中乙酰膽堿脂酶活性、丙二醛含量，還能以劑量依賴的方式抑制體外乙酰膽堿酯酶的海性及抗自由基活性，從而改善記憶和認(rèn)知功能障礙[19]。地龍的主要有效成分蚓激酶加用尼莫地平可以明顯改善癡呆病人的認(rèn)知功能和日常生活自理能力[20]。天麻的塊莖中提取的主要成分天麻素可減輕Aβ蛋白對(duì)AD小鼠腦神經(jīng)元的損害作用從而改善其學(xué)習(xí)記憶能力[21]。鉤滕的有效成份鉤滕總堿可以改善AD斑馬魚的運(yùn)動(dòng)功能和反應(yīng)能力，也可以顯著改善AD小鼠的記憶能力[22]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療后MMSE、ADCS-ADL評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，ADAS-cog評(píng)分明顯下降(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組外周血清NO、ET水平均明顯下降(P<0.05)；觀察組病人腸道中梭狀芽孢桿菌、假單胞菌、葡萄球菌、變形桿菌、假絲酵母菌、脆弱擬桿菌均低于對(duì)照組(P<0.01)；雙歧桿菌及乳酸桿菌均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述， 恒清Ⅱ號(hào)方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片可以有效地治療AD，明顯提高AD病人的MMSE及ADCS-ADL評(píng)分，降低ADAS-cog評(píng)分，其作用優(yōu)于單用鹽酸多奈哌齊片，且藥物不良反應(yīng)率較單用鹽酸多奈哌齊片更有優(yōu)勢(shì)。其作用機(jī)制可能與降低AD病人血清NO、ET-1水平，調(diào)整AD病人腸道菌群有關(guān)。