彭 娟，劉 濤，袁 惠（通訊作者）

（1昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 云南 昆明 650032）

（2昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院移植科 云南 昆明 650032）

剪切波彈性成像（share wave elastography, SWE）技術(shù)是近年來興起的一種實(shí)時(shí)二維彈性成像技術(shù)，它采用探頭發(fā)射安全的聲輻射脈沖控制技術(shù)[1]，在組織不同深度上連續(xù)聚焦，產(chǎn)生Mach Gone效應(yīng)，被聚焦部位組織粒子高效的振動(dòng)產(chǎn)生剪切波，與瞬時(shí)彈性成像技術(shù)以及聲輻射力彈性成像技術(shù)相比，在技術(shù)上有了很大的進(jìn)展。獲取組織的剪切波傳播速度即得到楊氏模量，楊氏模量值越大，說明剪切波速度越快，組織的硬度也越大。

移植腎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率很高，排異反應(yīng)是目前導(dǎo)致移植腎喪失功能的主要原因，因此早期發(fā)現(xiàn)移植腎排異反應(yīng)，盡早進(jìn)行臨床干預(yù)對(duì)患者具有重大意義[2]。移植腎急性排異反應(yīng)及中晚期慢性排異反應(yīng)有多種超聲表現(xiàn)，通過以往的觀察，我們發(fā)現(xiàn)若RI≥0.75，PI≥1.8，脈沖多普勒頻譜表現(xiàn)為陡直、狹窄的收縮峰，并出現(xiàn)舒張期血流變小或消失，甚至出現(xiàn)舒張?jiān)缙诜聪蜓?，?yīng)高度懷疑有急性排異反應(yīng)的存在；而中晚期慢性排異反應(yīng)者移植腎體積縮小，實(shí)質(zhì)變薄，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，CDFI及CDE顯示移植腎內(nèi)血流信號(hào)明顯減少，“樹枝狀”分布的血流信號(hào)消失，PW顯示RI增高，PI增高，因此對(duì)上述類型排異反應(yīng)綜合多個(gè)參數(shù)進(jìn)行分析診斷并不困難。但是常規(guī)二維及彩色多普勒超聲難以診斷早期慢性排異反應(yīng)。

本文旨在通過剪切波彈性成像技術(shù)測(cè)量腎移植患者術(shù)后的移植腎腎實(shí)質(zhì)部的楊氏模量值，比較其是否存在差異，為臨床提供常規(guī)超聲之外的診斷信息，將其作為無創(chuàng)性檢測(cè)腎移植術(shù)后早期慢性排異反應(yīng)的預(yù)測(cè)及隨訪的一種方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年8月于我院實(shí)施活體腎移植的47例患者進(jìn)行術(shù)后超聲監(jiān)測(cè)。47例患者中，男29例，女18例，年齡27～52歲。其中原發(fā)腎病包括慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、間質(zhì)性腎炎等。患者術(shù)前超聲診斷均為雙腎慢性彌漫性損傷聲像，伴雙腎體積縮小者26例。

1.2 使用設(shè)備與檢查方法

設(shè)備采用法國Supersonic Imagine公司生產(chǎn)的Aixplore型全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭6-1，頻率為3.5 MHz～5.5 MHz。

檢查方法：患者采取仰臥位，平靜呼吸，對(duì)移植腎行超聲檢查。先常規(guī)進(jìn)行二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，盡可能使聲束與腎臟被膜垂直得到移植腎縱切圖像。然后待圖像穩(wěn)定后，啟動(dòng)彈性成像模式（SWE），皮質(zhì)部與髓質(zhì)部各占1/2，若遇皮質(zhì)與髓質(zhì)分辨不清時(shí)，取樣于腎被膜下1 cm處作為感興趣區(qū)，測(cè)量移植腎實(shí)質(zhì)部的楊氏模量值。為了減少一些可能影響彈性測(cè)量的相關(guān)因素，測(cè)量楊氏模量值時(shí)，SWE取樣框放至移植腎下段并將其調(diào)為大小約1 cm的正方形，Q-box直徑也設(shè)置為同等大小（1 cm）。見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

47例夫妻間活體腎移植中，2例術(shù)后第1天發(fā)生腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function, DGF），輔以血液透析透析治療，3周后，腎功能恢復(fù)正常，13例發(fā)生早期慢性排異反應(yīng)，8例出現(xiàn)腎周積液，6例出現(xiàn)尿路梗阻，18例移植腎未顯示明顯異常。移植腎正常者表現(xiàn)為：大小、形態(tài)與正常人自體腎臟大小結(jié)構(gòu)相同，實(shí)質(zhì)厚度為（1.60±0.22）cm，皮髓質(zhì)分界清。腎盂、腎盞無擴(kuò)張，CDFI及CDE顯示移植腎內(nèi)血流樹狀分布均勻、豐富，達(dá)皮質(zhì)邊緣，PW顯示血流指數(shù)正常，SWE示腎實(shí)質(zhì)部楊氏模量值為（4.597±2.546）kPa（如圖1）。移植腎早期慢性排異者表現(xiàn)為：移植腎形態(tài)稍飽滿，皮髓質(zhì)分界欠清，實(shí)質(zhì)略增厚，CDFI及CDE顯示移植腎內(nèi)血流信號(hào)欠豐富，不能達(dá)到皮質(zhì)外緣，PW顯示腎內(nèi)動(dòng)脈流速減慢，RI增高，PI增高，SWE示腎實(shí)質(zhì)部的楊氏模量值為（13.293±7.126）kPa（如圖2），與移植腎正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。移植腎腎周積液者腎內(nèi)動(dòng)脈流速偏低，RI略高，SWE示腎實(shí)質(zhì)部的楊氏模量值為（4.056±1.926）kPa，與移植腎正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。移植腎尿路梗阻者，超聲顯示移植腎積水，腎盂寬度1.5 cm以上，輸尿管擴(kuò)張至0.7 cm以上，腎內(nèi)動(dòng)脈流速偏慢，RI增高，SWE示腎實(shí)質(zhì)部的楊氏模量值為（5.233±2.019）kPa，與移植腎正常組比較差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 正常移植腎

圖2 移植腎早期慢性排異反應(yīng)

表1 不同組別間的楊氏模量值（±s）

表1 不同組別間的楊氏模量值（±s）

分組 例數(shù) 楊氏模量值/kPa收縮期峰值流速（Ps）/（cm·s-1）移植腎正常組 18 4.597±2.546 30.8±5.6慢性排異組 13 13.29±7.126 17.8±7.8腎周積液組 8 4.056±1.926 26.7±8.2尿路梗阻組 6 5.233±2.019 28.9±4.7分組 例數(shù) 阻力指數(shù)（RI） 搏動(dòng)指數(shù)（PI）移植腎正常組 18 0.60±0.05 1.29±0.36慢性排異組 13 0.70±0.15 1.47±0.54腎周積液組 8 0.65±0.03 1.30±0.42尿路梗阻組 6 0.68±0.04 1.38±0.28

3 討論

移植腎術(shù)后發(fā)生急性、慢性排異反應(yīng)的概率很高，是目前導(dǎo)致移植腎喪失功能的主要原因。二維及彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)移植腎本身的質(zhì)地?zé)o從了解，術(shù)后的監(jiān)測(cè)只能評(píng)價(jià)移植腎形態(tài)學(xué)改變及血流動(dòng)力學(xué)改變。但移植腎急性排異反應(yīng)有多種超聲表現(xiàn)，均不具有特異性，其診斷應(yīng)綜合多個(gè)參數(shù)進(jìn)行分析。彩色多普勒超聲難以診斷早期慢性排異反應(yīng)。近幾年來彈性成像技術(shù)根據(jù)不同正常組織及病變的彈性系數(shù)不同，在施加外力或交變振動(dòng)后其應(yīng)變不同多用于評(píng)價(jià)乳腺、甲狀腺等[3-5]淺表器官，用自相關(guān)綜合分析法將各片段的信號(hào)以灰階或彩色編碼成像[6-8]，從而顯示出不同組織的硬度，但不能進(jìn)行定量分析，也就是不能直接得出組織彈性的絕對(duì)數(shù)值。法國Supersonic Imagine公司推出的剪切波超聲彈性成像是一項(xiàng)聲輻射壓力方面的專利技術(shù)，通過采用獨(dú)特技術(shù)的探頭和Multiwave TM多波技術(shù)平臺(tái)，能夠精確地控制聲波輻射脈沖以超音速的速度，在不同深度的組織內(nèi)連續(xù)聚焦而產(chǎn)生“馬赫錐”現(xiàn)象，用來增加剪切波的產(chǎn)生并提高剪切波的傳播效率。它具有實(shí)時(shí)成像、無需施壓、定量測(cè)量，而且測(cè)量結(jié)果不受操作者影響、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，其超聲成像速度達(dá)到20 000 Hz，是傳統(tǒng)超聲的200倍，從而能夠獲得剪切波超高時(shí)間分辨率的圖像[9]，記錄并得到實(shí)時(shí)剪切波彈性成像，進(jìn)一步測(cè)量組織的楊氏模量值，得出楊氏模量值才能做出定量的判斷。根據(jù)胡克定律，在物體的彈性限度內(nèi)，應(yīng)力與應(yīng)變成正比，其大小反映了組織的彈性，而這個(gè)比值正是楊氏模量，楊氏模量越大，組織的硬度就越大。

關(guān)于腎臟彈性研究的報(bào)道罕見[10]。研究提示慢性腎病腎皮質(zhì)的彈性會(huì)發(fā)生變化[7,11]，而移植腎的彈性研究更為少見[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)移植腎慢性排異反應(yīng)腎皮質(zhì)彈性，其硬度為正常腎皮質(zhì)的3倍。本研究雖然樣本量不大，但在研究中發(fā)現(xiàn)采用SWE技術(shù)對(duì)移植腎術(shù)后進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)生排異反應(yīng)的移植腎腎實(shí)質(zhì)部的楊氏模量值明顯高于移植腎正常者，說明發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)移植腎實(shí)質(zhì)的硬度是增加的，這與病理表現(xiàn)是相符的[14]。因此剪切波超聲彈性成像定量檢測(cè)腎臟彈性技術(shù)可以作為無創(chuàng)性檢測(cè)腎移植術(shù)后早期慢性排異反應(yīng)的預(yù)測(cè)及隨訪的一種方法。