盛 燁

（麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江麗水 323000）

近年來，膝關(guān)節(jié)慢性疼痛發(fā)病率逐漸升高[1]。這類問題的形成，不僅會(huì)影響患者的正?；顒?dòng)，還容易干擾患者的日常工作、睡眠[2]。膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的易復(fù)發(fā)、病程長(zhǎng)特征，對(duì)這類疾病的臨床治療提出了較高的要求。常規(guī)康復(fù)治療主要通過理療技術(shù)，緩解患者的疼痛癥狀，改善其膝關(guān)節(jié)功能。多元化康復(fù)治療則是一種綜合性的康復(fù)手段，其主要借助多種康復(fù)措施，構(gòu)建完善、規(guī)范的康復(fù)流程，以助力患者的康復(fù)。為確定該方法的應(yīng)用價(jià)值，本研究主要針對(duì)106例患者進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2019年9月于紹興市人民醫(yī)院就診的106例膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者為研究對(duì)象。隨機(jī)分成對(duì)照組（53例）和多元組（53例）。對(duì)照組男∶女=25∶28；年齡（53.1±14.9）歲；病因：膝骨性關(guān)節(jié)炎37例，髕股疼痛綜合征10例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6例。多元組男∶女=26∶27；年齡（53.4±15.0）歲；病因：膝骨性關(guān)節(jié)炎38例，髕股疼痛綜合征9例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6例。差異不顯著。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療，即無(wú)熱量超短波治療、電針穴位刺激治療以及直流電刺激理療等。每周3～5次，持續(xù)治療4周。

多元組實(shí)施多元化康復(fù)治療：（1）理療。與對(duì)照組一致。（2）屈伸訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容：膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練。慢性疼痛患者膝關(guān)節(jié)功能欠佳時(shí)，以KJD1-A/B型號(hào)CPM設(shè)備輔助膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者開展被動(dòng)屈伸鍛煉。依據(jù)患者耐受狀況，合理設(shè)置膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及屈伸速度，每次訓(xùn)練0.5 h，每日2次。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。待患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至一定程度后，指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者規(guī)范開展主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，通過重復(fù)膝關(guān)節(jié)伸展、收縮動(dòng)作這一流程，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能，緩解慢性疼痛。每次訓(xùn)練0.25 h左右，每日2次。（3）懸吊訓(xùn)練。背橋訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者取俯臥位，囑患者保持雙肘支撐狀態(tài)，于患者腹部放置軟墊，以維持患者的雙肘支撐體位。于膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)上部分別放置2條非彈力帶，非彈力帶近端、遠(yuǎn)端分別置于膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者腹部、肩峰處（呈平行狀）。確認(rèn)準(zhǔn)備無(wú)誤后，囑膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者適當(dāng)抬起骨盆，待軀體達(dá)到平直狀態(tài)后，保持單側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，且兩側(cè)髂前上棘呈水平狀，對(duì)側(cè)肢體做屈髖屈膝動(dòng)作。訓(xùn)練2～4次后，雙側(cè)肢體交換動(dòng)作。每組4～10次（視慢性疼痛患者耐受而定），每日3組，每周3次。前橋訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者取仰臥位，雙臂平行置于胸前，以2條非彈性帶輔助完成前橋康復(fù)訓(xùn)練。將非彈性帶置于慢性疼痛患者踝關(guān)節(jié)下部后，合理調(diào)整非彈性帶長(zhǎng)度，以患者足底著地條件下，屈膝90°時(shí)膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)度為宜。另外，于慢性疼痛患者臀部下方放置1條彈性帶作為輔助。前期準(zhǔn)備完成后，按照背橋訓(xùn)練動(dòng)作，引導(dǎo)膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者規(guī)范完成前橋康復(fù)訓(xùn)練。（4）肌力訓(xùn)練。視膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者的病因，制訂肌力訓(xùn)練方案。膝骨性關(guān)節(jié)炎患者與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的肌力訓(xùn)練方案一致，包含：側(cè)橋側(cè)臥位訓(xùn)練。囑慢性疼痛患者取側(cè)臥位，雙肘支撐身體，確保肩、髖部及踝部處于同一水平線上。指導(dǎo)患者于收腹、軀干平直狀態(tài)下，均勻呼吸。每次動(dòng)作維持0.5 min左右，每組5～6次，每周訓(xùn)練3 d。雙橋仰臥位訓(xùn)練。指導(dǎo)慢性疼痛患者取仰臥位，保持屈膝屈髖，適當(dāng)抬高臀部，并將大腿與軀體維持于同一水平線上。每次動(dòng)作維持0.5 min，每組10次，每周訓(xùn)練3 d。髕股疼痛綜合征所致慢性疼痛者，采取髕周肌力訓(xùn)練方案：彈力帶側(cè)向走訓(xùn)練。慢性疼痛患者取髖屈膝30°站立位，保持雙腳與肩同寬。指導(dǎo)慢性疼痛患者于彈力帶約束下，規(guī)范進(jìn)行側(cè)向行走鍛煉，每次15步，每日3組，組間間隔1min。每周訓(xùn)練3d。側(cè)臥髖外展訓(xùn)練。指導(dǎo)慢性疼痛患者取側(cè)臥伸膝位，給予患者使用彈力帶，確保其阻力中心位于患者膝關(guān)節(jié)處。初始姿勢(shì)下，患者髖關(guān)節(jié)處于中立位置。隨后指導(dǎo)慢性疼痛患者緩慢將髖外展30°，并按照勻速、緩慢原則，逐漸還原初始體位。一個(gè)動(dòng)作流程為1次髖外展訓(xùn)練，每組15次，每日訓(xùn)練3組，每周3 d。側(cè)臥蚌式訓(xùn)練。慢性疼痛患者取側(cè)臥髖膝屈曲位，屈曲角度以45°為宜，同時(shí)注意保持雙足并攏。將彈力帶的阻力位中心設(shè)置于慢性疼痛患者的膝關(guān)節(jié)上部，指導(dǎo)患者于該體位下緩慢抬起膝關(guān)節(jié)，同時(shí)注意避免造成骨盆后傾，維持10～15 s后，還原動(dòng)作。每組15次，每日3組，每周3 d。（5）股四頭肌功能鍛煉。等張收縮鍛煉。指導(dǎo)慢性疼痛患者坐于床邊，雙小腿自然下垂。健側(cè)肢體保持不動(dòng)，患側(cè)肢體抬高伸直，維持該動(dòng)作5 s后，再落下放松5 s。每組50次，每日3組。每周訓(xùn)練3 d。等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者取平臥位，患肢膝關(guān)節(jié)充分伸直，踝關(guān)節(jié)于最大限度下背伸，以收緊股四頭肌。保持上述狀態(tài)5 s后，恢復(fù)正常放松狀態(tài)5 s。每組50次，每日3組，每周訓(xùn)練3 d。多元組治療時(shí)長(zhǎng)與對(duì)照組一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS25.0軟件統(tǒng)計(jì)。P＜0.05：差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度變化

VAS評(píng)估結(jié)果顯示，治療前，兩組疼痛評(píng)分差異不顯著；治療4周后，對(duì)照組疼痛（3.59±0.77）分，高于多元組（P＜0.05）。見表1。

表1 疼痛程度變化

2.2 膝關(guān)節(jié)功能變化

Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果提示：治療前，兩組膝關(guān)節(jié)病變患者評(píng)分差異不顯著；治療4周后，對(duì)照組Lysholm評(píng)分（74.22±9.05）分，低于多元組（P＜0.05）。見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)功能變化

2.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度狀況

實(shí)施康復(fù)治療前，組間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異不顯著；經(jīng)連續(xù)4周康復(fù)治療后，對(duì)照組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（108.95±16.22）°，低于多元組（P＜0.05）。見表3。

表3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度狀況

2.4 生活質(zhì)量變化

GQOL-74生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果提示：治療前，組間生活質(zhì)量評(píng)分差異不顯著；治療4周后，對(duì)照組生活質(zhì)量（59.06±5.88）分，低于多元組（P＜0.05）。見表4。

表4 生活質(zhì)量變化

2.5 對(duì)康復(fù)治療的滿意度

對(duì)照組對(duì)康復(fù)治療的滿意度83.02%，低于多元組（P＜0.05）。見表5。

表5 對(duì)康復(fù)治療的滿意度［n（%）］

3 討論

隨著各類膝關(guān)節(jié)病變發(fā)生率的增長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者數(shù)量也隨之增加。結(jié)合膝關(guān)節(jié)病變的病情進(jìn)展特征來看，患者容易伴膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的原因?yàn)椋海?）中樞機(jī)制。隨著膝關(guān)節(jié)病變的持續(xù)發(fā)展，患者的脊髓中樞敏感化機(jī)制、下行通路、上行通路可能出現(xiàn)一定破壞現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致患者頻繁出現(xiàn)疼痛癥狀，并進(jìn)展為慢性疼痛。（2）外周機(jī)制。膝關(guān)節(jié)慢性疼痛以膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等為主要病因。這類患者多伴不同的神經(jīng)肽、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子過表達(dá)現(xiàn)象。上述變化刺激心血管生成，并引發(fā)神經(jīng)紊亂，進(jìn)而誘發(fā)疼痛癥狀。（3）睡眠因素。膝關(guān)節(jié)病變患者受相關(guān)膝關(guān)節(jié)癥狀、負(fù)性情緒等影響而產(chǎn)生睡眠障礙[3-4]。睡眠障礙問題干擾患者中樞疼痛機(jī)制，進(jìn)而引發(fā)慢性疼痛。（4）心理因素。伴情緒障礙的膝關(guān)節(jié)病變患者，疼痛閾值下降，且條件疼痛調(diào)制機(jī)制也會(huì)受到一定影響，上述變化對(duì)患者中樞疼痛機(jī)制的干擾作用，容易增加其膝關(guān)節(jié)慢性疼痛形成風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

多元化康復(fù)治療主張運(yùn)用完善的康復(fù)方案，滿足患者的康復(fù)需求。在膝關(guān)節(jié)慢性疼痛治療中，該方法主要通過如下措施，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)病變患者的康復(fù)：（1）膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。對(duì)于膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者而言，重復(fù)開展膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，可逐步改善患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限狀況，提升患者的耐受力，為其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。（2）懸吊鍛煉。膝關(guān)節(jié)慢性疼痛與神經(jīng)肌肉控制能力不足、舒縮功能下降等因素密切相關(guān)[7-8]。懸吊訓(xùn)練以創(chuàng)造不穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)環(huán)境為典型特征，該方法要求患者于不穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)條件下，開展規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉，以此增強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制能力，并改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的舒縮功能。上述過程不僅有助于緩解患者的局部疼痛問題，還可糾正其膝關(guān)節(jié)功能異常狀態(tài)。（3）肌力鍛煉。多元化康復(fù)治療要求根據(jù)膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者的病因、疼痛嚴(yán)重程度，制訂個(gè)性化的肌力訓(xùn)練方案。如對(duì)于由膝骨性關(guān)節(jié)炎引發(fā)的膝關(guān)節(jié)慢性疼痛問題，制訂由雙橋仰臥位訓(xùn)練、側(cè)橋側(cè)臥位訓(xùn)練等訓(xùn)練項(xiàng)目構(gòu)成的適宜鍛煉方案。而對(duì)于以髖股疼痛綜合征為病因的慢性疼痛患者，則利用側(cè)臥髖外展訓(xùn)練、彈力帶側(cè)向走訓(xùn)練以及側(cè)臥蚌式訓(xùn)練等項(xiàng)目，組建髕周肌力訓(xùn)練方案，以增強(qiáng)這類慢性疼痛患者的肌力，確保其可于較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[9]。

在膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者的臨床治療中，多元化康復(fù)治療的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于：（1）提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者多伴不同程度的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限問題。一方面，疼痛癥狀的反復(fù)出現(xiàn)，容易限制患者膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)；另一方面，患者對(duì)膝關(guān)節(jié)病變的擔(dān)憂（情緒障礙），也可能經(jīng)心理-生理機(jī)制，影響患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度水平[10]。常規(guī)康復(fù)治療中，各類理療技術(shù)的實(shí)施，可對(duì)膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限狀況形成一定調(diào)節(jié)作用。但這一模式的顯效速度較慢，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化幅度較小。相比之下，推行多元化康復(fù)治療后，膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者可通過規(guī)律開展膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、肌力訓(xùn)練等，逐漸恢復(fù)至正?；顒?dòng)度范圍。本研究驗(yàn)證：經(jīng)過為期4周的康復(fù)治療后，多元組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（119.31±17.05）°，高于對(duì)照組（P＜0.05）。（2）改善膝關(guān)節(jié)功能。恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，是膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者康復(fù)治療的主要目標(biāo)[11]。常規(guī)康復(fù)治療主要利用電刺激原理、中樞疼痛調(diào)節(jié)作用，糾正慢性疼痛患者的膝關(guān)節(jié)功能障礙狀態(tài)。該方法雖然可為部分膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的治療提供一定支持，但由于不同患者的病因、病情嚴(yán)重程度各異，部分病程較長(zhǎng)、病因較為復(fù)雜的患者，難以獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能改善效果。而推行多元化康復(fù)治療后，該方案中的肌力訓(xùn)練及股四頭肌訓(xùn)練措施，可幫助膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者糾正由于肌力不足、股四頭肌功能異常引發(fā)的功能障礙；而懸吊訓(xùn)練則可降低因神經(jīng)肌肉控制能力異常引發(fā)的負(fù)面影響。隨著慢性疼痛患者康復(fù)治療時(shí)間的延長(zhǎng)，影響患者膝關(guān)節(jié)功能的因素可得到有效控制。本研究表明：4周后，多元組膝關(guān)節(jié)功能（84.16±8.69）分，高于對(duì)照組（P＜0.05）。（3）緩解局部疼痛。目前，局部疼痛已被證實(shí)為影響膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量及正常工作的主要原因[12]。引入多元化康復(fù)方案后，該方法可利用不同康復(fù)措施，改善由膝關(guān)節(jié)炎癥、肌力不足、神經(jīng)紊亂等引發(fā)的疼痛問題。本研究提示：持續(xù)實(shí)施4周康復(fù)治療后，多元組疼痛（1.88±0.43）分，低于對(duì)照組（P＜0.05）。（4）提升滿意度。膝關(guān)節(jié)慢性疼痛容易反復(fù)發(fā)作，加之疼痛原因、病理機(jī)制較為復(fù)雜，如采用常規(guī)方法，其治療效果難以達(dá)到膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者的預(yù)期。引入多元化康復(fù)治療后，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下養(yǎng)成規(guī)律鍛煉習(xí)慣后，經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)鍛煉，患者的疼痛癥狀及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限問題即可得到良好抑制。這一方法的顯效速度、安全性等特征，均與膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者的要求高度相符，因此，患者對(duì)這一康復(fù)方案的滿意度較高。本研究提示：多元組對(duì)抗治療的滿意度98.11%，高于對(duì)照組（P＜0.05）。（5）優(yōu)化生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)慢性疼痛形成后，患者容易受活動(dòng)受限、難以正常社交、情緒障礙等因素干擾，而出現(xiàn)生活質(zhì)量下降[13]。相對(duì)于常規(guī)康復(fù)治療而言，多元化康復(fù)治療，可于較短時(shí)間內(nèi)，糾正患者在局部疼痛、膝關(guān)節(jié)功能等方面的不足，并對(duì)其生活質(zhì)量的影響因素形成良好控制作用。本研究表明：4周后，多元組膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者的生活質(zhì)量（63.11±5.72）分，高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，宜于膝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者的治療中，引入多元化康復(fù)治療，借助該方法，可緩解患者的疼痛癥狀，助力患者膝關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)，并為患者生活質(zhì)量的優(yōu)化提供支持。