【摘要】心血管疾病英文全稱為（cardiovascular disease），縮寫CVD，常見于維持性血液透析的患者（maintenance hemodialysis，MHD），也是這類患者最常見的并發(fā)癥之一。心血管疾病容易造成維持性血液透析患者的死亡。同時，維持性血液透析的患者其心血管疾病發(fā)病非常早，而且極易發(fā)病，具有高死亡率的特點。可以說這類患者發(fā)病與普通人群相比，死亡率要高出十倍。文章針對維持性血液透析的患者的心血管事件發(fā)生病因、預防護理進行研究分析，認為未來的重點需要不斷加強患者的認識以及治療依從性，同時還需要探究特殊透析方式，如夜間透析，預防早期心臟瓣膜鈣化、普及低超濾等。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析;誘發(fā)心血管事件;病因;預防性護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【DOI】

前言

慢性腎病，CKD-chronic kidney disease，這是全球范圍內(nèi)，危害著人類健康的公共問題之一[1]。當前慢性病發(fā)病以及其他慢性疾病所引發(fā)的腎衰竭每年都在提升。對于現(xiàn)在患者而言，一般需要采取持續(xù)性的血液透析進行治療。隨著該項技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟患者的生存時間得以隱藏，且效果明顯。我們必須要重視，患者的并發(fā)癥也在不斷的提高。他們從過去的腎源性死亡轉(zhuǎn)變成為了心源性死亡。心血管事件并發(fā)癥成為了血液透析患者提前死亡的主要原因之一[2]。

根據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)2014年的數(shù)據(jù)顯示，所有血液透析患者中，病死率最高的就是心血管疾病，開疾病是血液透析，引起其他并發(fā)癥病死率的6到8倍[3]。根據(jù)我國統(tǒng)計，我們國家的血液透析，患者每年增長率以20%的速度提升，其中地方縣城的發(fā)病率非常，還在呈現(xiàn)持續(xù)上升的形式[4]。由護理的角度針對血液復習所引發(fā)的心血管事件原因，開展研究和分析，找到預防性的護理對策，以此來減少患者在透析過程中所引發(fā)心血管疾病的風險，為臨床血液透析護理工作提供相應的參考。

1 血液透析導致心血管事件發(fā)生的原因分析

對于血液透析患者而言，發(fā)生心血管事件是受多種因素所影響的。雖然傳統(tǒng)心血管類疾病危險因素，如高血度、脂代謝異常等等，在終末腎臟病患者中大量存在[5]。但很多研究表明，這類患者所發(fā)生的心血管疾病，其發(fā)生率、死亡率與傳統(tǒng)的危險因子相關(guān)并不完全。但仍存在很多其他的危險因素，對患者的預后造成影響，如，心臟瓣膜鈣化（CVC）、左心室肥大（LVH）、高超濾率（HUFR）等[6]。還有研究表明，血壓變異是這些年的研究熱點，其獨立血壓平均水平和最高值對于高血壓靶向器官產(chǎn)生損害，同時對患者預后產(chǎn)生影響。但是任何一個因素都不足以制定，只有幾個危險因素，共同作用下，才會促使心血管事件的發(fā)生[7]。

1.1 心臟瓣膜鈣化（CVC）

心臟瓣膜鈣化指的是主動脈瓣或是二尖瓣發(fā)生的一種非炎癥性，且是慢性的衰退變化[8]。這個變化過程中出現(xiàn)非正常的鈣-磷代謝異常。血液透析患者的心血管事件發(fā)生和心臟瓣膜鈣化程度有著密切關(guān)系。

饒金金研究證實[9]，血液透析患者的心臟瓣膜，鈣化水平高于腹膜透析的患者，約高出40%。心臟瓣膜鈣化程度被證實，可以作為血液透析患者不能生存率以及心血管結(jié)局的重要指標。

根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計顯示，50%的心血管透析，患者均存在不同程度的心臟瓣膜鈣化情況[10]。后續(xù)過程中需要重點觀察，患者是否出現(xiàn)氣促，胸痛，胸悶，心律失常，心力衰等等鈣化性心臟瓣膜病的主要前期癥狀，若出現(xiàn)這些癥狀，及時及早治療非常重要。

1.2 左心室肥大（LVH）

對于血液透析患者而言，導致他們出現(xiàn)左心室肥大的原因是高血壓造成的。根據(jù)一項研究顯示，長期進行血液透析的患者，90%均有高血壓的癥狀。如果出現(xiàn)了高血壓的情況，卻沒有進行控制的時候，則可能導致患者出現(xiàn)主心室肥大。

根據(jù)美國身上數(shù)據(jù)系統(tǒng)2019年的數(shù)據(jù)顯示，大約每一千例血液透析患者中就有心血管疾病434例，其中41%的患者屬于心血管疾病。同時最新的研究也證實，高血壓是血液透析患者心血管事件，并發(fā)癥最危險的一項獨立因素。因此在透析治療期間，需要及時的控制血壓和血糖，規(guī)范飲食，降低患者的血脂濃度，戒煙戒酒，采取藥物控制方法，避免血壓過高所造成的左心室肥大問題。

1.3 高超濾率（HUFR）

超濾率-UFR，就是指的是在透析過程中，血液從患者體內(nèi)被移出的速率。最新國外研究數(shù)據(jù)顯示，血液透析，患者心血管事件的發(fā)生率以及病死率之所以居高不下，那么很有可能是由于高超濾率引起的血液動力學的改變。

當前，高超濾率是一個獨立增加血液透析患者心血管事件死亡的一項風險指標。通過預測性的研究發(fā)現(xiàn)，高超濾率為錢在造成患者出現(xiàn)心肌缺血，低血壓等，嚴重的還會造成患者心肌震顫，心肌梗死，而這些癥狀極大提升患者心血管系統(tǒng)的死亡率。在透析的過程中，如果發(fā)現(xiàn)了有超濾過多、過快的癥狀，需要觀察患者的血壓、脈搏變化，如是否出現(xiàn)了惡心、胸悶、冷汗、肌肉痙攣等情況，如有需要立刻降低超濾過，并進行針對處理。

1.4 高血壓

高血壓是持續(xù)性透析患者發(fā)生心血管事件的主要原因，也是影響患者長期預后的重要元素。近年有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓和心血管事件的發(fā)生率及死亡率關(guān)系與一般群體不一致。Zadeh等，研究了40933位透析患者后發(fā)現(xiàn)，透析前收縮壓力為160-189mmHg，和低死亡率相關(guān)，而正常或是偏低的收縮壓則與高死亡率有關(guān)。

1.5 其他因素

有研究證明，血液透析可能造成患者非生理學的液體移動以及血流動力學不穩(wěn)定。而這些可能造成患者出現(xiàn)心律失常、心房顫動、組織缺血等等，嚴重的還可能造成患者的心臟出現(xiàn)驟停的情況。

2 血液透析造成心血管事件發(fā)生的預防護理研究進展

2.1 普及血管鈣化認識

我們需要告訴患者，血液鈣化不是簡單的鈣、磷離子進入血管壁內(nèi)，這個過程相當復雜，且是動態(tài)的。發(fā)病過程分為可糾正因素，以及不可糾正因素。可糾正因素包括甲狀旁邊腺亢進功能亢進、高血壓、血脂異常等等，不可糾正因素包括了血液透析時間，患者的年齡大小等等。

作為一名護理工作者，需要密切觀察患者的病情，重點集中在可改變的因素方面。可以通過各種宣傳教育，例如開展健康教育座談會，制作宣傳手冊等等，告訴患者如何區(qū)分高磷的食物以及高鈣的食物。幫助患者進一步了解血液生化檢查的重要性。這樣可以讓患者對自己的病情有大概了解，并提升血管鈣化的認知能力，減少心血管事件發(fā)生，提升患者的生存質(zhì)量以及生存時間。

2.2 降低安全超濾率

通過最新的研究證實，在透析的過程中，減少安全超濾率和維持穩(wěn)定的干體重，可有效減少心臟震顫，以及慢性容量負荷過大所引起的心血管事件。

最近一份歷史回顧研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，超濾率>10ml/（h·kg）時，患者心血管死亡率會大幅度提升。反之，如果這一數(shù)值<10ml/（h·kg），患者心血管事件的種病死率則明顯減少。當前越來越多的證據(jù)也顯示了低超濾率所引發(fā)的血管事件比例明顯低于高超濾率。

作為臨床的一些護士，在宣傳教育方面需要和患者多進行溝通。通過講解國外實際的臨床研究報告，告知患者不要追求高超濾率，讓他們明白其中的優(yōu)勢與劣勢。如果在條件允許的情況下，一周三次透析的基礎(chǔ)上，再加做一次，可以有效確保毒素和水分的清除效果，適當降低超濾率可以明顯減少患者發(fā)生心血管事件的風險。

2.3 合適調(diào)整干體重

干體重指的是血液透析之后，患者最低耐受程度的體重，主要表現(xiàn)在患者并沒有明顯的血容量不足，或者是血容量過多的情況。做好患者透析期間干體重的宣傳教育非常重要，這一點應該值得每位護理人員重視。護理人員要盡可能地通過一些通俗的語言，幫助患者了解透析特殊期間控制干體重的重要性。限制透析期間體重增加以及鹽的攝入量，幫助患者李冰個性化的方案，為他們制定透析液鈉離子濃度。指導患者適當鍛煉，控制體重，加大對患者和家屬有關(guān)透析，特殊期間體重控制的優(yōu)勢分析，及時與醫(yī)生開展溝通，適當調(diào)整患者的干體重，達到減少患者心血管事件發(fā)生的目的。

2.4 采用低溫療法

一般來說，在血液透析的過程中，因為人員極少關(guān)心透析過程中的透析液溫度情況。通常只有患者特殊要求的情況下才給予低溫治療，多數(shù)情況下是常溫治療。

根據(jù)國外臨床，隨即對照實驗，我們發(fā)現(xiàn)血液透析會引起心肌出血。如果不注意則會引發(fā)繼發(fā)性的低血壓，甚至導致嚴重的心血管事件發(fā)生。通過對血液透析期間的溫度進行調(diào)節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)，當溫度降低到35℃的時候，可以明顯減少心臟震顫和低血壓的發(fā)生情況，且不會產(chǎn)生額外的費用。在臨床實驗過程中，只有非常少了一部分人出現(xiàn)了不良反應。

2.5 建議夜間透析

夜間透析的頻率，每周三次，每一次7.5小時。夜間長時間的透析對于溶質(zhì)的清除效果非常好。對于一些心血管功能不穩(wěn)定的患者，提供穩(wěn)定的血流動力學，可以更好控制血壓，患者的心臟瓣膜鈣化程度和心血管事件的發(fā)生有明顯的下降趨勢。而且夜間透析是國際生病學界這些年來所提倡的一種科學治療方法。這種治療方法有利于患者回歸到社會，并且提升生命質(zhì)量。對人有條件的醫(yī)院而言，可以提倡開展夜間透析治療。

3 結(jié)束語

當前血液透析患者的心血管事件，病死率遠遠高于普通人群，而且發(fā)生率正在不斷提升。這樣的情況，給社會和家庭都帶來了較為沉重特別是我們國家一些經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)，由于經(jīng)濟總體發(fā)展水平較低，終末期腎病患者承受著極大的經(jīng)濟壓力。因此減少血液透析患者心血管事件的發(fā)生，可以明顯提高患者的生活質(zhì)量，減少治療費用。這是需要所有醫(yī)護人員共同努力的。發(fā)達國家針對血液透析所，造成患者的心血管事件研究比較多，并嘗試開展多種干預方式，這些都是我們值得借鑒的。

未來的研究重點應該集中在以下三點：第一，加強患者的認知和依從性的研究，可以讓患者或是家屬參與到血液透析的個性化護理方案擬定，由此可以大幅度提高患者的積極性。第二，探究特殊的透析方式，例如夜間透析等等。第三，早期心臟瓣膜鈣化預防以及普及低超濾，根據(jù)國外文獻報道普及低超濾極有可能有效改善患者心血管事件發(fā)生的重要元素。雖然我們目前針對血液透析引起患者心血管事件的研究還比較少，但是可以看到未來的深入研究范圍比較大，相信通過醫(yī)護人員的共同努力，可以最終減少心血管事件的發(fā)生，提高這些患者的生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1]耿蕾，吳蔚樺，黃超越，等.新增老年血液透析患者反復住院和死亡危險因素分析[J].中國醫(yī)藥導報，2020，v.17;No.538（08）：140-144.

[2]李英.透析患者的心血管疾病[J].中國血液凈化，2014，13（007）：

520-522.

[3]彭亞利，許海丹，廖瑩.基于APP的體質(zhì)量管理對維持性血液透析患者透析間期體質(zhì)量的影響[J].中國臨床護理，2019，11（03）：193-196.

[4]康偉平.阿托伐他汀對高脂血癥合并慢性腎臟病患者心血管風險影響的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2019，013（001）：125-126.

[5]王譽晗.對于高危人群的下肢動脈疾病的全因以及血管病病死率與危險比率[J].雙足與保健，2019，28（03）：63-64.

[6]原慶丹，沈小梅.血壓變異指標與高血壓靶器官損害風險相關(guān)性研究進展[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（22）：2766-2770.

[7]鄭皓元，李樹森.鈣化性主動脈瓣狹窄的病理機制及治療研究進展[J].中國醫(yī)師進修雜志，2018，41（2）：174-178.

[8]饒金金.血液透析和腹膜透析對尿毒癥患者營養(yǎng)和微炎癥狀態(tài)影響的臨床比較[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2019，v.4;No.65（05）：56-57+63.

[9]張悅，王涼，華佳，等.腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系及影響因素[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2019，029（005）：92-97.

[10]呂昀，柳景華，王韶屏，etal.不同血運重建策略對合并射血分數(shù)降低心力衰竭的冠心病患者預后的影響[J].中華醫(yī)學雜志，2021，101（26）：2071-2076.

作者簡介：

許揚（1987—），女，漢族，北京，護師，本科，單位：北京大學第一醫(yī)院，研究方向：老年心血管護理。