張麗仙　汪洋

摘要：目的 對比不同針灸療法對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的臨床療效。方法 將符合納入標準的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征患者60例，分別給予電針和溫針治療，觀察2組治療前后fricton（顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)）評分和VAS（疼痛直觀模擬標尺）評分，比較2組的臨床效果。結(jié)果 2組治療前下頜運動分（MN）、關(guān)節(jié)雜音分（JN）、關(guān)節(jié)壓診分（JP）、功能障礙指數(shù)（DI）、肌肉壓診分（MP）、肌肉壓痛指數(shù)（PI）、VOS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)過兩周的治療，入組的57例病例均無發(fā)生針刺不良反應(yīng)，2組病例治療后fricton評分、vas評分均低于治療前，2組所有評分前后差異有統(tǒng)計意義（P<0.05）;2組治療后所有評分項差值比較，差值差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），電針組總有效率96.55%，高于溫針組92.86%，兩者療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 電針和溫針兩種治療方法均能明顯改善患者的fricton評分和VAS評分;說明兩者針灸方法對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征療效一致，且安全可靠，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：TMD（顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征）;電針;溫針;fricton評分;VAS評分

中圖分類號：R246?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2021）10-0071-04

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（TMD）指累及顳下頜關(guān)節(jié)咀嚼系統(tǒng)，臨床以疼痛、關(guān)節(jié)區(qū)彈響、關(guān)節(jié)活動度異常等一組疾病的總稱。該病病因未明確，基于不同病因采用的對癥處理方法，臨床療效報道不盡一致，心理治療依從性較差，[HJ2.9mm]藥物治療主要用于減輕和消除臨床癥狀，且容易產(chǎn)生副反應(yīng)，手術(shù)治療費用較高。針刺治療本病亦有諸多報道，但是納入標準、排除標準，尤其療效標準不一[1-3]，本研究對比電針和溫針兩種不同針刺療法，嚴格納入準入標準，通過公認的fricton評分[4]和VAS評分[5]來比較判斷兩種方法的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年3月1日—2019年12月31日期間在本院中醫(yī)科和口腔科就診符合納入標準的60例患者作為研究對象。通過SPSS17.0軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字，按照隨機分配卡號將患者分為電針組和溫針組，每組30例，電針組脫落病例1例，溫針組脫落病例2例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

1.2 診斷標準 采用《口腔頜面外科學(xué)》的診斷標準[6]，下頜運動異常，包括開口度異常;頜面部疼痛，表現(xiàn)在開口和咀嚼運動時關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群疼痛;下頜關(guān)節(jié)部彈響和雜音，開口運動中有“咔、咔”的破碎音和摩擦音。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡大于18歲;首次單側(cè)發(fā)病且未接受任何治療;自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 腫瘤、急性化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷等其他疾病累及顳下頜關(guān)節(jié)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛和功能受限;精神疾病及其他基礎(chǔ)疾病的患者;妊娠哺乳患者。

1.5 脫落標準 誤診;未曾按時接受治療者;符合排除標準者;由于采用某種禁用的療法，以致無法評估療效。

1.6 剔除標準 因以下原因未完成臨床方案的入組病例應(yīng)視為脫落：病人自行退出（療效太差，不良反應(yīng)）;研究者令其退出（依從性差，不良反應(yīng)等）;采用該治療方法有效，但患者為加速療效，合并使用其他療法或藥物而無法判定療效。

1.7 治療方法

1.7.1 電針組 取下關(guān)、頰車、聽宮、阿是穴、合谷，穴位定位參照沈雪勇主編第十版《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》，阿是穴選擇為局部疼痛處或者張口彈響處。常規(guī)消毒后，使用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的環(huán)球牌一次性無菌針灸針（0.30 mm×40 mm），直刺0.5～1寸，平補平瀉手法至患者覺酸脹感。下關(guān)、頰車配對給予電針治療，接上鑫升牌G6805-I型電針治療儀，選擇疏密波，留針20 min。

1.7.2 溫針組 上述相同穴位，給予相同針刺刺激后，聽宮、下關(guān)、頰車、阿是穴行溫針灸，于針柄上放置2 cm長艾柱，點燃艾柱底部，針刺部位墊厚紙片防止艾條脫落燒傷皮膚，留針20 min。

1.7.3 心理疏導(dǎo)和健康宣教 向患者科普疾病相關(guān)知識，了解疾病進展和過程，消除患者緊張及恐懼心理，建立信心，幫助戰(zhàn)勝疾病;糾正不良咬合習(xí)慣，限制過度開口，避免偏側(cè)咀嚼，注意患側(cè)下頜適當限動，避免堅硬食物。

2組針刺均為2個療程，每個療程1周，連續(xù)治療5 d，休息2日，再進行第2療程治療。

1.8 觀察指標

1.8.1 一般記錄 患者基本信息、病史，治療期間是否存在針刺不良反應(yīng)。

1.8.2 觀察量表 （1）采用顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)（fricton）評分評價治療效果，記錄治療前后的評分。fricton包括下頜運動分（MN），以陽性項目數(shù)計分，計分范圍0～16分;關(guān)節(jié)雜音分（JN），以陽性項目數(shù)計分，計分范圍0～4分，關(guān)節(jié)雜音檢查項目共8項，每側(cè)關(guān)節(jié)陽性項目最多只選2項，即最多共為4分;關(guān)節(jié)壓診分（JP），以壓痛點數(shù)，計分范圍0～6;肌肉壓診分（MP），以壓痛點數(shù)計分，計分范圍0～28;功能障礙指數(shù)（dysfunction index DI）=（MN+JN+JP）/26，計分范圍0～1;肌肉壓痛指數(shù)（palpation index PI）=MP/28，計分范圍0～1;顳下頜關(guān)節(jié)指數(shù)（craniomandibular index CMI）=（DI+PI）/2，計分范圍0～1。

（2）采用疼痛視覺模擬（VAS）評分來評價疼痛緩解程度，記錄治療前后的VAS評分。無疼痛為0分;輕微疼痛1～3分;中度疼痛4～6分;劇烈疼痛7～10分。

1.9 療效標準[7] 痊愈：臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)取無疼痛，彈響消失，開口度（>3.5 cm，<4.0c m）恢復(fù)正常，局部無壓痛，咀嚼功能恢復(fù)正常;顯效：臨床癥狀基本消失，開口度（>3.0 cm，<3.5 cm）接近正常，輕壓痛，存有彈響，咀嚼功能恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，壓痛減輕，開口度較前增加，但<3.0 cm，局部仍有疼痛;無效：臨床癥狀無改變。

2.0 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用卡方檢驗;計量資料組間比較采用兩獨立樣本非參數(shù)t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本均數(shù)的t檢驗;等級資料采用秩和檢驗;所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后fricton評分比較 治療前2組患者fricton各項評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)治療后2組fricton各項評分較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組治療后差值對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。 [FL）]

2.2 2組治療前后vas評分比較 治療前2組患者VAS指數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后2組VAS指數(shù)均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組治療后差值對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 2組臨床療效比較 2組治療后，電針組有效率96.55%，溫針組有效率92.86%，但2組療效經(jīng)秩和檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征以關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張口受限和關(guān)節(jié)彈響三大癥狀為主，臨床以關(guān)節(jié)疼痛為主訴，被列入口腔科就診的第四位疾病。迄今為止，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病確切病因及病理機制不明，基于不同病因采用的對癥處理方法，來消除疼痛、精神壓力、改善肌肉關(guān)節(jié)的功能障礙。TMD患者臨床以咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)受累為主，例如咀嚼肌功能紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞，本課題選穴的穴位以局部取穴為主，據(jù)腧穴解剖學(xué)，下關(guān)位于顴弓下緣中央與下頜切跡之間凹陷中，正當顳下頜關(guān)節(jié);頰車位于下頜角前上方一橫指，即咬肌附著處;聽宮位于耳屏正中與下頜骨髁突之間的凹陷中。這些穴位與顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)相對應(yīng)，屬局部取穴，可進行直接治療[8]。

溫針療法，結(jié)合針灸和艾灸的作用，利用艾火溫和的熱力，加強經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用，起到疏經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒的作用。溫針療法能夠擴張局部的毛細血管，改善微循環(huán)加速穴位組織內(nèi)血液和淋巴液循環(huán)，加快靜脈回流，促進炎性滲出物，特別是致痛物質(zhì)的吸收轉(zhuǎn)移和排泄，降低感覺神經(jīng)興奮性，消腫抗炎降低肌張力，緩解局部肌痙攣，達到減輕顳下頜區(qū)疼痛及活動受限，減輕彈響的目的[9]。

針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)機制是機體疼痛部位和穴位的傳入沖動在神經(jīng)中樞不同水平的整合結(jié)果，內(nèi)源性阿片肽是主要鎮(zhèn)痛物質(zhì)之一，有效的電針刺激可提高體內(nèi)阿片肽的水平，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10]，實驗研究表明電針刺激可以抑制大鼠脊髓TRPV1 mRNA及蛋白的表達、p-TRPV1蛋白表達來達到鎮(zhèn)痛效果[11]。王晶，劉明等[12]通過大鼠建模發(fā)現(xiàn)電針治療可有效降低大鼠血清中TNF-α、IL-1β等促炎因子的表達水平，具有一定的抗炎消腫、鎮(zhèn)靜止痛作用，抑制模型大鼠顳下頜關(guān)節(jié)炎指數(shù)。不同參數(shù)電針均具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，均能提高大鼠模型的痛閾，但不同參數(shù)組合電針鎮(zhèn)痛效果有所不同，電針干預(yù)炎性疼痛時，以2/120Hz疏密波電刺激為宜[13]。

通過本課題兩個周期的針刺治療，嚴格納入標準，最后入組的57例患者，無針刺不良發(fā)生，進一步佐證了針刺治療的綠色、安全;對比觀察治療前后fricton評分和vas評分，兩種針刺方法對tmd患??? 者療效肯定，可以緩解疼痛改善臨床癥狀，且療效沒差別，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-06-08）