繆柯,陳水平,朱飚,龔安安,盛成勝

義烏市中心醫(yī)院肝膽胰外科(浙江義烏 322000)

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)結(jié)石，外科的常見病及多發(fā)病，膽石癥發(fā)生率呈逐年升高趨勢，其中的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者占著較高的比例，有研究顯示高達11%[1-2]?；颊咭蚱淠懙拦Ｗ瓒鼓懼判钩霈F(xiàn)問題，引發(fā)胰腺炎、梗阻性黃疸等嚴重癥狀，重則危及生命[3-4]。傳統(tǒng)的腹腔鏡T 管引流術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，此術(shù)式適應證廣，T管可支撐膽總管，減輕膽管內(nèi)的壓力，預防膽漏，以及術(shù)后可經(jīng)T管處理殘存結(jié)石[5-8]，療效確切，但其存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端，例如：導致水、電解質(zhì)紊亂；T管不慎脫落可造成膽瘺及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥；易造成外源性細菌侵入，增加膽道逆行感染的發(fā)生率；使膽管壁炎性增厚；使住院時間及帶引流管時間增加；術(shù)后T管造影可致急性膽管炎，拔管時還會出現(xiàn)大出血，T管斷裂殘留于膽總管，甚至發(fā)生膽瘺等并發(fā)癥[9-11]。于是不放置T管、一期縫合膽總管為較為理想的術(shù)式。隨著縫合材料與縫合技術(shù)的不斷改良、膽道鏡等技術(shù)設(shè)備的不斷改進，有學者開始研究避免留置T管，在1979年外國學者報道內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)后，鼻膽管的應用開始廣泛起來[12]。ENBD可有效引流膽汁，且文獻報道膽總管探查中鼻膽管可以代替T管的引流作用[13]，腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流，避免了留置T管引起的一些問題。本研究旨在腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流的臨床療效，探討其可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月在義烏市中心醫(yī)院就診的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者50例為研究對象，年齡20～85歲。觀察組(31例)采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽道探查+經(jīng)腹鼻膽管引流+一期縫合；對照組(19例)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查取石術(shù)+T 管引流；兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。兩組患者由同一組醫(yī)師采取不同的術(shù)式進行手術(shù)。

表1 兩組一般資料對比

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡25～80歲；(2)患者術(shù)前確認為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；(3)膽總管下端無醫(yī)源性或病理性狹窄；(4)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌患者；(5)無上腹部手術(shù)史；(6)膽總管直徑為0.6～2.0 cm；(7)患者或家屬知情并簽署同意書。排除標準：(1)存在心肺功能不全、腎功能不全不能耐受全麻患者；(2)合并重癥膽管炎患者；(3)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(4)肝功能嚴重損害，直接膽紅素>200 μmol/L；(5)有嚴重凝血功能障礙患者；(6)孕婦。

1.3 手術(shù)主要設(shè)備和材料 德國蛇牌公司成像系統(tǒng)(規(guī)格型號:PV435 SN:384648)、日本Sony公司顯示系統(tǒng)(規(guī)格型號：LMD-2140MD，SN:201 5511)、日本Olympus公司纖維膽道鏡(規(guī)格型號:p60，機身型號:2451906，)和十二指腸鏡(規(guī)格型號:TJF-30，機身型號:2810885)、中國上海波科國際醫(yī)療貿(mào)易有限公司鼻膽引流管(規(guī)格型號:4013)、美國波士頓科學公司斑馬導絲(規(guī)格型號:M00556902)、安瑞醫(yī)療器械有限公司取石網(wǎng)籃(規(guī)格型號:AMH-RNCN2018)、腹腔鏡手術(shù)器械、腹腔鏡沖吸系統(tǒng)以及各種型號的橡膠引流管、型號T管、縫合線及引流袋等。

1.4 觀察指標 (1)術(shù)前指標：肝功能指標(總膽紅素、直接膽紅素)，B超、CT、MRCP明確膽總管結(jié)石的數(shù)目大小和位置，膽總管直徑，腹痛情況；(2)術(shù)中指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)；(3)術(shù)后指標：膽漏例數(shù)、膽汁引流時間、腸道功能恢復時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等；(4)隨訪術(shù)后6～12個月，檢查了解有無膽道狹窄，膽管殘余結(jié)石等情況。

1.5 手術(shù)方法 由熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的應用，每年成功完成膽總管三鏡微創(chuàng)手術(shù)200余例，對膽道解剖熟悉的同一組醫(yī)師操作。

三鏡聯(lián)合膽總管探查順行放置鼻膽管膽總管一期縫合術(shù)：采用靜脈吸入復合麻醉。麻醉滿意后，常規(guī)建立氣腹，患者取頭高腳低左側(cè)臥位，采用四孔法解剖Calot三角，顯露膽囊動脈夾閉后離斷，在距膽總管大約5 mm處夾閉膽囊管。分離并充分顯露膽總管，使用電凝鉤縱行切開前壁約10～15 mm，若結(jié)石比較大，可適當延長切口，利用膽道鏡探查肝內(nèi)膽管明確無結(jié)石：提起膽囊管，在確定膽總管大致走行后，適當分離解剖肝十二指腸韌帶，使膽囊管與膽總管匯合部暴露，于膽囊管前壁用電凝鉤切開膽囊管，并向膽總管方向延伸，如因炎癥導致膽囊管走行不清晰時可選用4Fr輸尿管導管插入膽囊管內(nèi)進行引導，直至切口延長至匯合部，若此時纖維膽道鏡(直徑5 mm)能進入膽總管，則不用切開膽總管，如不能，則繼續(xù)切開膽總管2～3 mm，使膽道鏡順利進入膽總管進行探查取石。探查膽總管全段，取凈結(jié)石，對于較大或頑固結(jié)石，液電碎石后用取石網(wǎng)籃取出。取石完畢，利用膽道鏡再次檢查肝內(nèi)外膽管是否有結(jié)石殘留。觀察組：膽總管探查后，利用膽道鏡將導絲經(jīng)膽總管通過Oddis括約肌送至十二指腸乳頭部。然后將十二指腸鏡送入至十二指腸球部，當看到導絲后，用活檢鉗夾住導絲末端，經(jīng)口引出體外。緊接著經(jīng)口將鼻膽管沿導絲送入至膽總管上段，退出膽道鏡及導絲，將鼻膽管由口經(jīng)鼻引出體外，妥善固定。用4-0無損傷可吸收縫線間斷縫閉膽總管前壁?；蛘逧RCP術(shù)中將膽總管結(jié)石上移，LCBDE前ERCP術(shù)留置鼻膽管。術(shù)后常規(guī)于Winslow孔留置腹腔引流管一根，鼻膽管接負壓吸引，逐漸縫合穿刺孔。對照組：取T管稍作修剪橫臂橫徑，將T管橫臂置入膽總管內(nèi)，膽總管切口4-0可吸收縫線間斷縫合；沖洗腹腔，吸盡剩余膽汁。術(shù)后常規(guī)于Winslow孔留置腹腔引流管1根，鼻膽管接負壓吸引，逐漸縫合穿刺孔。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 觀察組術(shù)中出血量為(31.7±27.8)mL，對照組為(39.6±39.1)mL，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組的手術(shù)時間、住院時間、腸胃功能恢復時間及膽道引流管留置時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后膽汁引流量在第2天和第3天時，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。兩組術(shù)中情況見圖1、2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較

注：A:經(jīng)腹入內(nèi)放置鼻膽管；B：術(shù)中十二指腸鏡下引流。男，46歲，反復右上腹痛10 d，入院住院后完善檢查行腹腔鏡膽總管切開，放置鼻膽管手術(shù)，術(shù)后無出血，膽瘺，無結(jié)石殘余，術(shù)后第5天拔管出院：采用一細長的塑料管在腸鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立體外引流途經(jīng)圖1 經(jīng)腹內(nèi)放置鼻膽管和術(shù)中十二指腸鏡下引流

注：A：腹腔鏡下放置T 管；B：利用T 管開展引流。女，52歲，右上腹痛伴發(fā)熱3 d，入院住院后完善檢查行腹腔鏡膽總管切開，放置T管手術(shù)，術(shù)后無出血，膽瘺，無結(jié)石殘余，順利出院。術(shù)后第14天拔管：切開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，剝離，看到膽總管后在距十二指腸上緣1 cm處，常規(guī)穿刺，用生理鹽水加壓沖洗膽總管，放置“T”形管即可引流圖2 腹腔鏡下放置T管和利用T管開展引流

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但其中觀察組患者無電解質(zhì)紊亂引起的厭食及惡心等消化系統(tǒng)癥狀，而對照組為6例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。術(shù)后6～12個月隨訪，無膽道狹窄，膽管殘余結(jié)石現(xiàn)象出現(xiàn)。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

3 討論

膽總管結(jié)石多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，膽總管結(jié)石不僅會誘發(fā)感染，嚴重者還可影響肝功能[14-15]，手術(shù)治療是膽石癥的治療方式。隨著診療技術(shù)的進步，T管引流術(shù)因其并發(fā)癥多，老年體弱者難以耐受[16]等因素被腹腔鏡下膽總管探查切開取石、T管引流術(shù)所動搖，該術(shù)式采取留置T管來避免術(shù)后膽漏和膽道狹窄，但T管的長時間留置給患者帶來痛苦，影響術(shù)后恢復，相關(guān)學者認為可在膽總管探查術(shù)后一期縫合[17]，該理論也得到了證實，療效明確。隨著膽總管探查中鼻膽管可以代替T管的引流作用[18]的報道，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽道探查+經(jīng)腹鼻膽管引流+一期縫合術(shù)式得到相關(guān)醫(yī)師的肯定。本研究分析了腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流與T管引流術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床療效，結(jié)果顯示觀察組的手術(shù)時間、住院時間、腸胃功能恢復時間及膽道引流管留置時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流術(shù)相比T管引流具有更好的優(yōu)勢，但T管引流術(shù)中膽汁引流量高于鼻膽管引流術(shù)，可能與鼻膽管較細、較長相關(guān)。張勝龍等[19]研究顯示，鼻膽管引流仍能起到明顯的引流膽汁、降低膽道內(nèi)壓力的作用，與本研究相似。

經(jīng)腹鼻膽管引流是將鼻膽管頭端經(jīng)腹部置入膽總管，尾端通過鼻腔置于體外，達到引流膽汁的目的[20]。膽總管探查術(shù)后一期縫合膽總管切口，術(shù)后3～7 d即可去除鼻膽管，使住院時間縮短，本研究中觀察組患者術(shù)后住院時間為(6.9±1.6)d，與對照組對比較短，對患者生活影響小并降低經(jīng)濟負擔，患者無需再次入院拔管，還可使患者腹壁皮膚完整，切口更快恢復。高原等[21]研究表示，留置鼻膽管降低術(shù)后膽漏、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率；本研究中，觀察組患者膽漏的發(fā)生率為3.2%，與對照組的15.8%相比較低，與上述研究一致。鼻膽管組手術(shù)發(fā)生胰腺炎3例，可能與放置鼻膽管時長時間壓迫十二指腸鏡下切開的乳頭有關(guān)。本研究中，均采用經(jīng)腹順行安置鼻膽管，手術(shù)操作容易，對比傳統(tǒng)的ERCP+EST，明顯降低了十二指腸乳頭切開率，而且本研究病例均為細徑膽總管，所有十二指腸切開患者均采用十二指腸乳頭小切開，最大可能地保護了乳頭功能，減少了因乳頭切開導致的出血、狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中手術(shù)選擇經(jīng)膽囊管入路行膽總管探查，縮短膽總管切口，降低了損傷膽總管滋養(yǎng)血管的風險，十二指腸乳頭選擇小切開，術(shù)中術(shù)后出血風險及出血量均相對小，并且由熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的應用，每年成功完成膽總管三鏡微創(chuàng)手術(shù)200余例的醫(yī)生進行手術(shù)，具有較好的使用經(jīng)驗及技術(shù)，能迅速有效地應對術(shù)中出血，故術(shù)中出血較少。本研究中，觀察組患者無電解質(zhì)紊亂引起的厭食及惡心等消化系統(tǒng)癥狀，而對照組為6例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明鼻膽管引流減少了電解質(zhì)紊亂導致的厭食及惡心等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽道探查+經(jīng)腹鼻膽管引流+一期縫合術(shù)式使用膽道鏡探查膽道，減少結(jié)石殘留的概率，本研究中術(shù)后6～12個月隨訪，無膽道狹窄，膽管殘余結(jié)石現(xiàn)象出現(xiàn)，又增加了此術(shù)式的優(yōu)越性。本研究中觀察組少數(shù)出現(xiàn)了胰腺炎，行ERCP后發(fā)生胰腺炎主要與Oddi括約肌功能紊亂、插管困難及反復造影等因素有關(guān)，也可能與操作有關(guān)。本研究均為經(jīng)腹順行插管，難度較逆行插管低，不會發(fā)生鼻膽管插入胰管導致胰管內(nèi)膜損傷的情況，而且術(shù)后鼻膽管的有效引流，膽道壓力降低，可預防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。但腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流術(shù)式有著技術(shù)上的高標準操作難度，增加了手術(shù)時間，存在麻醉風險，且鼻膽管留置過程中，會刺激咽喉和腸胃道，部分患者會出現(xiàn)留置鼻膽管不耐受表現(xiàn)，故不能完全代替其他術(shù)式，需要視具體情況選擇。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流術(shù)操作快捷，使患者盡早在術(shù)后恢復腸胃道功能，降低術(shù)后膽漏、膽道出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率、急性胰腺炎等風險，安全性更高，可作臨床參考。