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        腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的影響*

        2021-10-30 08:03:34繆柯陳水平朱飚龔安安盛成勝
        廣東醫(yī)學 2021年10期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        繆柯,陳水平,朱飚,龔安安,盛成勝

        義烏市中心醫(yī)院肝膽胰外科(浙江義烏 322000)

        膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)結(jié)石,外科的常見病及多發(fā)病,膽石癥發(fā)生率呈逐年升高趨勢,其中的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者占著較高的比例,有研究顯示高達11%[1-2]?;颊咭蚱淠懙拦W瓒鼓懼判钩霈F(xiàn)問題,引發(fā)胰腺炎、梗阻性黃疸等嚴重癥狀,重則危及生命[3-4]。傳統(tǒng)的腹腔鏡T 管引流術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式,此術(shù)式適應證廣,T管可支撐膽總管,減輕膽管內(nèi)的壓力,預防膽漏,以及術(shù)后可經(jīng)T管處理殘存結(jié)石[5-8],療效確切,但其存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端,例如:導致水、電解質(zhì)紊亂;T管不慎脫落可造成膽瘺及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥;易造成外源性細菌侵入,增加膽道逆行感染的發(fā)生率;使膽管壁炎性增厚;使住院時間及帶引流管時間增加;術(shù)后T管造影可致急性膽管炎,拔管時還會出現(xiàn)大出血,T管斷裂殘留于膽總管,甚至發(fā)生膽瘺等并發(fā)癥[9-11]。于是不放置T管、一期縫合膽總管為較為理想的術(shù)式。隨著縫合材料與縫合技術(shù)的不斷改良、膽道鏡等技術(shù)設(shè)備的不斷改進,有學者開始研究避免留置T管,在1979年外國學者報道內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)后,鼻膽管的應用開始廣泛起來[12]。ENBD可有效引流膽汁,且文獻報道膽總管探查中鼻膽管可以代替T管的引流作用[13],腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流,避免了留置T管引起的一些問題。本研究旨在腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流的臨床療效,探討其可行性與安全性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月在義烏市中心醫(yī)院就診的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者50例為研究對象,年齡20~85歲。觀察組(31例)采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽道探查+經(jīng)腹鼻膽管引流+一期縫合;對照組(19例)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查取石術(shù)+T 管引流;兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性,見表1。兩組患者由同一組醫(yī)師采取不同的術(shù)式進行手術(shù)。

        表1 兩組一般資料對比

        1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)年齡25~80歲;(2)患者術(shù)前確認為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石;(3)膽總管下端無醫(yī)源性或病理性狹窄;(4)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌患者;(5)無上腹部手術(shù)史;(6)膽總管直徑為0.6~2.0 cm;(7)患者或家屬知情并簽署同意書。排除標準:(1)存在心肺功能不全、腎功能不全不能耐受全麻患者;(2)合并重癥膽管炎患者;(3)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石;(4)肝功能嚴重損害,直接膽紅素>200 μmol/L;(5)有嚴重凝血功能障礙患者;(6)孕婦。

        1.3 手術(shù)主要設(shè)備和材料 德國蛇牌公司成像系統(tǒng)(規(guī)格型號:PV435 SN:384648)、日本Sony公司顯示系統(tǒng)(規(guī)格型號:LMD-2140MD,SN:201 5511)、日本Olympus公司纖維膽道鏡(規(guī)格型號:p60,機身型號:2451906,)和十二指腸鏡(規(guī)格型號:TJF-30,機身型號:2810885)、中國上海波科國際醫(yī)療貿(mào)易有限公司鼻膽引流管(規(guī)格型號:4013)、美國波士頓科學公司斑馬導絲(規(guī)格型號:M00556902)、安瑞醫(yī)療器械有限公司取石網(wǎng)籃(規(guī)格型號:AMH-RNCN2018)、腹腔鏡手術(shù)器械、腹腔鏡沖吸系統(tǒng)以及各種型號的橡膠引流管、型號T管、縫合線及引流袋等。

        1.4 觀察指標 (1)術(shù)前指標:肝功能指標(總膽紅素、直接膽紅素),B超、CT、MRCP明確膽總管結(jié)石的數(shù)目大小和位置,膽總管直徑,腹痛情況;(2)術(shù)中指標:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù);(3)術(shù)后指標:膽漏例數(shù)、膽汁引流時間、腸道功能恢復時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等;(4)隨訪術(shù)后6~12個月,檢查了解有無膽道狹窄,膽管殘余結(jié)石等情況。

        1.5 手術(shù)方法 由熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的應用,每年成功完成膽總管三鏡微創(chuàng)手術(shù)200余例,對膽道解剖熟悉的同一組醫(yī)師操作。

        三鏡聯(lián)合膽總管探查順行放置鼻膽管膽總管一期縫合術(shù):采用靜脈吸入復合麻醉。麻醉滿意后,常規(guī)建立氣腹,患者取頭高腳低左側(cè)臥位,采用四孔法解剖Calot三角,顯露膽囊動脈夾閉后離斷,在距膽總管大約5 mm處夾閉膽囊管。分離并充分顯露膽總管,使用電凝鉤縱行切開前壁約10~15 mm,若結(jié)石比較大,可適當延長切口,利用膽道鏡探查肝內(nèi)膽管明確無結(jié)石:提起膽囊管,在確定膽總管大致走行后,適當分離解剖肝十二指腸韌帶,使膽囊管與膽總管匯合部暴露,于膽囊管前壁用電凝鉤切開膽囊管,并向膽總管方向延伸,如因炎癥導致膽囊管走行不清晰時可選用4Fr輸尿管導管插入膽囊管內(nèi)進行引導,直至切口延長至匯合部,若此時纖維膽道鏡(直徑5 mm)能進入膽總管,則不用切開膽總管,如不能,則繼續(xù)切開膽總管2~3 mm,使膽道鏡順利進入膽總管進行探查取石。探查膽總管全段,取凈結(jié)石,對于較大或頑固結(jié)石,液電碎石后用取石網(wǎng)籃取出。取石完畢,利用膽道鏡再次檢查肝內(nèi)外膽管是否有結(jié)石殘留。觀察組:膽總管探查后,利用膽道鏡將導絲經(jīng)膽總管通過Oddis括約肌送至十二指腸乳頭部。然后將十二指腸鏡送入至十二指腸球部,當看到導絲后,用活檢鉗夾住導絲末端,經(jīng)口引出體外。緊接著經(jīng)口將鼻膽管沿導絲送入至膽總管上段,退出膽道鏡及導絲,將鼻膽管由口經(jīng)鼻引出體外,妥善固定。用4-0無損傷可吸收縫線間斷縫閉膽總管前壁?;蛘逧RCP術(shù)中將膽總管結(jié)石上移,LCBDE前ERCP術(shù)留置鼻膽管。術(shù)后常規(guī)于Winslow孔留置腹腔引流管一根,鼻膽管接負壓吸引,逐漸縫合穿刺孔。對照組:取T管稍作修剪橫臂橫徑,將T管橫臂置入膽總管內(nèi),膽總管切口4-0可吸收縫線間斷縫合;沖洗腹腔,吸盡剩余膽汁。術(shù)后常規(guī)于Winslow孔留置腹腔引流管1根,鼻膽管接負壓吸引,逐漸縫合穿刺孔。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 觀察組術(shù)中出血量為(31.7±27.8)mL,對照組為(39.6±39.1)mL,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組的手術(shù)時間、住院時間、腸胃功能恢復時間及膽道引流管留置時間均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后膽汁引流量在第2天和第3天時,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。兩組術(shù)中情況見圖1、2。

        表2 兩組手術(shù)一般情況比較

        注:A:經(jīng)腹入內(nèi)放置鼻膽管;B:術(shù)中十二指腸鏡下引流。男,46歲,反復右上腹痛10 d,入院住院后完善檢查行腹腔鏡膽總管切開,放置鼻膽管手術(shù),術(shù)后無出血,膽瘺,無結(jié)石殘余,術(shù)后第5天拔管出院:采用一細長的塑料管在腸鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中,另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外,建立體外引流途經(jīng)圖1 經(jīng)腹內(nèi)放置鼻膽管和術(shù)中十二指腸鏡下引流

        注:A:腹腔鏡下放置T 管;B:利用T 管開展引流。女,52歲,右上腹痛伴發(fā)熱3 d,入院住院后完善檢查行腹腔鏡膽總管切開,放置T管手術(shù),術(shù)后無出血,膽瘺,無結(jié)石殘余,順利出院。術(shù)后第14天拔管:切開肝十二指腸韌帶前面的腹膜,剝離,看到膽總管后在距十二指腸上緣1 cm處,常規(guī)穿刺,用生理鹽水加壓沖洗膽總管,放置“T”形管即可引流圖2 腹腔鏡下放置T管和利用T管開展引流

        2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但其中觀察組患者無電解質(zhì)紊亂引起的厭食及惡心等消化系統(tǒng)癥狀,而對照組為6例,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。術(shù)后6~12個月隨訪,無膽道狹窄,膽管殘余結(jié)石現(xiàn)象出現(xiàn)。

        表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

        3 討論

        膽總管結(jié)石多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石,膽總管結(jié)石不僅會誘發(fā)感染,嚴重者還可影響肝功能[14-15],手術(shù)治療是膽石癥的治療方式。隨著診療技術(shù)的進步,T管引流術(shù)因其并發(fā)癥多,老年體弱者難以耐受[16]等因素被腹腔鏡下膽總管探查切開取石、T管引流術(shù)所動搖,該術(shù)式采取留置T管來避免術(shù)后膽漏和膽道狹窄,但T管的長時間留置給患者帶來痛苦,影響術(shù)后恢復,相關(guān)學者認為可在膽總管探查術(shù)后一期縫合[17],該理論也得到了證實,療效明確。隨著膽總管探查中鼻膽管可以代替T管的引流作用[18]的報道,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽道探查+經(jīng)腹鼻膽管引流+一期縫合術(shù)式得到相關(guān)醫(yī)師的肯定。本研究分析了腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流與T管引流術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床療效,結(jié)果顯示觀察組的手術(shù)時間、住院時間、腸胃功能恢復時間及膽道引流管留置時間均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流術(shù)相比T管引流具有更好的優(yōu)勢,但T管引流術(shù)中膽汁引流量高于鼻膽管引流術(shù),可能與鼻膽管較細、較長相關(guān)。張勝龍等[19]研究顯示,鼻膽管引流仍能起到明顯的引流膽汁、降低膽道內(nèi)壓力的作用,與本研究相似。

        經(jīng)腹鼻膽管引流是將鼻膽管頭端經(jīng)腹部置入膽總管,尾端通過鼻腔置于體外,達到引流膽汁的目的[20]。膽總管探查術(shù)后一期縫合膽總管切口,術(shù)后3~7 d即可去除鼻膽管,使住院時間縮短,本研究中觀察組患者術(shù)后住院時間為(6.9±1.6)d,與對照組對比較短,對患者生活影響小并降低經(jīng)濟負擔,患者無需再次入院拔管,還可使患者腹壁皮膚完整,切口更快恢復。高原等[21]研究表示,留置鼻膽管降低術(shù)后膽漏、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率;本研究中,觀察組患者膽漏的發(fā)生率為3.2%,與對照組的15.8%相比較低,與上述研究一致。鼻膽管組手術(shù)發(fā)生胰腺炎3例,可能與放置鼻膽管時長時間壓迫十二指腸鏡下切開的乳頭有關(guān)。本研究中,均采用經(jīng)腹順行安置鼻膽管,手術(shù)操作容易,對比傳統(tǒng)的ERCP+EST,明顯降低了十二指腸乳頭切開率,而且本研究病例均為細徑膽總管,所有十二指腸切開患者均采用十二指腸乳頭小切開,最大可能地保護了乳頭功能,減少了因乳頭切開導致的出血、狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中手術(shù)選擇經(jīng)膽囊管入路行膽總管探查,縮短膽總管切口,降低了損傷膽總管滋養(yǎng)血管的風險,十二指腸乳頭選擇小切開,術(shù)中術(shù)后出血風險及出血量均相對小,并且由熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的應用,每年成功完成膽總管三鏡微創(chuàng)手術(shù)200余例的醫(yī)生進行手術(shù),具有較好的使用經(jīng)驗及技術(shù),能迅速有效地應對術(shù)中出血,故術(shù)中出血較少。本研究中,觀察組患者無電解質(zhì)紊亂引起的厭食及惡心等消化系統(tǒng)癥狀,而對照組為6例,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明鼻膽管引流減少了電解質(zhì)紊亂導致的厭食及惡心等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽道探查+經(jīng)腹鼻膽管引流+一期縫合術(shù)式使用膽道鏡探查膽道,減少結(jié)石殘留的概率,本研究中術(shù)后6~12個月隨訪,無膽道狹窄,膽管殘余結(jié)石現(xiàn)象出現(xiàn),又增加了此術(shù)式的優(yōu)越性。本研究中觀察組少數(shù)出現(xiàn)了胰腺炎,行ERCP后發(fā)生胰腺炎主要與Oddi括約肌功能紊亂、插管困難及反復造影等因素有關(guān),也可能與操作有關(guān)。本研究均為經(jīng)腹順行插管,難度較逆行插管低,不會發(fā)生鼻膽管插入胰管導致胰管內(nèi)膜損傷的情況,而且術(shù)后鼻膽管的有效引流,膽道壓力降低,可預防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。但腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流術(shù)式有著技術(shù)上的高標準操作難度,增加了手術(shù)時間,存在麻醉風險,且鼻膽管留置過程中,會刺激咽喉和腸胃道,部分患者會出現(xiàn)留置鼻膽管不耐受表現(xiàn),故不能完全代替其他術(shù)式,需要視具體情況選擇。

        綜上所述,腹腔鏡術(shù)中十二指腸鏡下經(jīng)腹留置鼻膽管引流術(shù)操作快捷,使患者盡早在術(shù)后恢復腸胃道功能,降低術(shù)后膽漏、膽道出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率、急性胰腺炎等風險,安全性更高,可作臨床參考。

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