屠文駱,陳先俊,徐建萍,陳安琪,蔣桔蓮

臺州市婦女兒童醫(yī)院婦產科(浙江臺州 318000)

隨著孕婦孕周的不斷增加，體內腸道菌群會隨之出現一系列變化，從而達到胎兒的生長發(fā)育需求，同時母體腸道菌群的這一變化還對子代嬰兒腸道菌群的早期定殖具有重要意義[1]。近些年已有多項權威研究表明[2-3]，孕婦免疫系統(tǒng)功能會隨著孕期腸道菌群的變化而變化，導致母體相關免疫分子和免疫抗體濃度受到影響，進而通過胎盤影響胎兒免疫系統(tǒng)的建立及各器官功能發(fā)育；此外，母體腸道菌群亦可經血液等途徑進入胎盤組織，再經羊水、胎盤等向胎兒的免疫系統(tǒng)及腸道轉移。既往研究充分印證了孕期母體腸道菌群與子代嬰兒免疫系統(tǒng)的強相關性[4]，但孕晚期孕產婦腸道菌群失調經臨床干預后是否繼續(xù)影響子代嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育？還有待進一步證實。基于此，本研究采用前瞻性研究的方式分析了孕晚期孕婦腸道菌群對子代嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育造成的影響，為今后工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣選擇2019年1月至2020年2月在臺州市婦女兒童醫(yī)院產前檢查的孕晚期孕婦建立母嬰出生隊列。

納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)孕周28～40周；(3)在我院定期產檢并計劃在我院分娩；(4)單胎，新生兒為足月活產兒；(5)孕產婦知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：(1)妊娠期糖尿病、高血壓產婦；(2)孕產婦有惡性腫瘤、嚴重感染等身體嚴重疾??；(3)孕早中期已存在腸道菌群失調癥狀或診斷為腸道菌群失調者；(4)食物中毒；(5)感染性腹瀉；(6)有精神病或既往有精神病史；(7)患有妊娠合并癥或并發(fā)癥(如子癇前期等)；(8)新生兒存在先天性免疫力低下等疾病。

按照納入和排除標準，最終將524例孕產婦納入研究，年齡18～31歲，平均(24.58±6.02)歲；文化程度：初中及以下30例，高中及中專148例，大專及以上346例；腸道菌群失調組141例，對照組383例。研究已獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 孕產婦腸道菌群失調判斷 采集孕晚期[(35.71±4.25)孕周]新鮮糞便樣本行糞便涂片檢測，參考《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》判斷腸道菌群失調情況及嚴重程度[5]，具體為：(1)正常活菌數每視野(FV)在500～5 000集落形成單位(CFU)；(2)正常糞便球桿比1∶3或3∶7；(3)各類腸菌占比在以下范圍則視為菌群失調：革蘭陰性桿菌>60%或<50%，革蘭陽性桿菌>50%或<40%，革蘭陰性球菌>10%或<3%，革蘭陽性球菌>15%或<5%；(4)根據糞便細菌培養(yǎng)結果對雙歧桿菌/大腸桿菌的比值(B/E)進行計算，B/E>1為正常，腸道菌群失調程度越嚴重B/E值則越小[6]。

1.2.2 腸道菌群失調治療方法 當孕產婦確診為腸道菌群失調(均為Ⅰ～Ⅱ度)后，由我院婦產科副主任醫(yī)師為其制定科學的綜合治療策略，主要包含如下幾個方面：(1)去除誘因。使用抗生素(特別是廣譜抗生素)的孕產婦，建議其停用抗生素或選擇窄譜敏感抗生素；若無明確的抗生素用藥指征，可以考慮停用任何抗生素，并密切觀察；若存在感染情況，應選擇窄譜敏感抗生素，但療程應盡可能短，用量盡可能小，并配合生態(tài)制劑治療。(2)一般治療。對腹瀉導致的酸堿平衡失調、水和電解質紊亂等進行糾正，指導孕產婦適量補充水分和鹽，并酌情使用止瀉藥。(3)口服微生態(tài)制劑。雙歧桿菌四聯活菌片(思連康)，批號：國藥準字S20060010，杭州遠大生物制藥有限公司生產，規(guī)格0.5 g/片，用法：一次3片，3次/d，用藥療程根據孕產婦個體情況酌情加減。(4)飲食及生活指導。指導孕產婦保持飲食均衡，多食用綠豆、紅豆等富含膳食纖維食物，食用大蒜、洋蔥等富含益生元類食物，食用山楂、蘋果等富含果膠類食物，忌生冷辛辣，告知孕產婦適當運動、規(guī)律作息、保持心情舒暢、記錄大便情況等等。

1.3 觀察指標 采集產婦子代嬰兒臍靜脈血，送檢驗科經靜置、離心、分離血清等操作后，檢測各項免疫功能指標：(1)免疫五項。采用雙光徑免疫濁度分析儀(IMMAGE 800)檢測免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)以及補體(C3、C4)水平；(2)T淋巴細胞亞群。采用流式細胞分析儀(FACSCalibur)測定CD3+、CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數據，計數資料采用例(%)或構成比表示，行2檢驗；計量資料采用表示，行t檢驗；若P<0.05則說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腸道菌群失調組與對照組孕產婦一般資料比較 本研究524例孕產婦中有133例(25.38%)采用剖宮產(均有剖宮產指征)。按照分娩方式的不同，將腸道菌群失調組與對照組分別分為兩個亞組；不論陰道分娩還是剖宮產，腸道菌群失調組與對照組孕產婦一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同分娩方式下腸道菌群失調組與對照組孕產婦一般資料比較

2.2 不同分娩方式下腸道菌群失調組與對照組子代嬰兒免疫五項比較 不論陰道分娩還是剖宮產，腸道菌群失調組孕產婦子代嬰兒免疫五項水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 不同分娩方式下腸道菌群失調組與對照組子代嬰兒免疫五項比較

2.3 不同分娩方式下腸道菌群失調組與對照組子代嬰兒T淋巴細胞亞群比較 不論陰道分娩還是剖宮產，腸道菌群失調組孕產婦子代嬰兒CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+值均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 不同分娩方式下腸道菌群失調組與對照組子代嬰兒T淋巴細胞亞群比較

3 討論

3.1 孕晚期孕產婦腸道菌群的變化 一般情況下，母體腸道菌群會隨著孕周的增加而出現明顯變化，到達孕晚期時，孕產婦腸道菌群與孕早期相比α多樣性顯著降低，β多樣性顯著增加[1]。出現上述變化說明機體腸道菌群的調節(jié)能力降低，可能與孕晚期生理代謝、內分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的改變有關，因此孕晚期時孕婦腸道菌群失調的風險更大。本研究524例孕產婦中有141例孕晚期出現了腸道菌群失調，占比26.91%(141/524)，腸道菌群失調率明顯高于文獻報道的普通健康人群[7]?？赡芘c不同地域的飲食生活差異、孕產婦的特有特點以及部分孕產婦盲目使用抗生素有關；同時，既往臨床中并非每名孕產婦孕晚期都行糞便涂片檢測，也有可能漏掉了有些腸道菌群失調癥狀不明顯的產婦，從而導致了本研究腸道菌群失調的比例較高。提示今后臨床中需引起重視。

3.2 孕晚期孕產婦腸道菌群對子代嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育造成的影響 近年來越來越多的研究證實母體腸道菌群對胎兒免疫系統(tǒng)發(fā)育的重要性：其中，母體腸道菌群穩(wěn)定有助于飲食中化合物的分解代謝，促進維生素合成，產生用于上皮整合及調節(jié)性T細胞發(fā)育的短鏈脂肪酸，使營養(yǎng)分子傳遞給母體的速度加快，并通過胎盤直接傳遞給胎兒，進而促進胎兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育[2]；此外，不管是動物實驗還是人體研究，孕晚期及新生兒出生短時間內口腔及腸道微生物體的遷移均明顯加快，有證據表明上述微生物可影響嬰兒微生物菌群的定植，而且在胎兒免疫系統(tǒng)發(fā)育中扮演著非常重要的角色[8]。免疫球蛋白是體液免疫的物質基礎，懷孕初期合成量較小，隨著孕周的不斷增加(特別是孕晚期)，胎兒自身IgG、IgM的合成量會明顯增多，同時孕晚期胎兒還可通過自身少量合成IgA[9]。而T淋巴細胞亞群是體現機體細胞免疫功能的重要指標，因此本研究將免疫球蛋白及T淋巴細胞亞群水平用于分析子代嬰兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育情況。本研究結果發(fā)現，不論陰道分娩還是剖宮產，腸道菌群失調組孕產婦子代嬰兒免疫五項(IgG、IgA、IgM和補體C3、C4)水平以及T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。提示孕晚期孕婦一旦出現腸道菌群失調，即便采取了相關干預措施也會對子代嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育造成一定影響，可能原因為：孕晚期是胎兒免疫球蛋白等物質合成的關鍵時期，而孕產婦出現腸道菌群失調后需要一段時間調整，這段時間腸道菌群的改變足以影響到胎兒免疫球蛋白合成及T細胞發(fā)育。因此臨床醫(yī)生應充分認識到孕晚期腸道菌群失調對胎兒免疫系統(tǒng)發(fā)育的影響，并加強孕產婦孕期腸道菌群失調預防和指導工作。

3.3 孕晚期腸道菌群失調的幾點預防建議 (1)合理使用抗生素。抗生素破壞腸道菌群的穩(wěn)定性已經成目前公認，孕期(特別是孕晚期)應謹慎使用；(2)合理飲食?？茖W合理膳食在改善和維持孕產婦健康狀態(tài)的同時，合理攝入不飽和脂肪酸以及適量攝入膳食纖維還有助于構建穩(wěn)定的腸道菌群環(huán)境，降低腸道菌群失調風險[10]，可建議孕產婦通過營養(yǎng)師指導或互聯網APP的形式制定飲食食譜，并掌握一些破壞腸道菌群穩(wěn)定的常用飲食禁忌；(3)口服微生態(tài)制劑。通過讓孕婦孕晚期口服腸道益生菌，不僅有助于調節(jié)機體胃腸道菌群，還有助于幫助新生兒建立腸道微生物環(huán)境，提高新生兒的免疫力[11]。因此建議孕晚期可根據自身經濟情況服用醫(yī)生推薦的微生態(tài)制劑；(4)保持身心愉悅?！熬?腸-腦軸”是腸道與大腦雙向交流的神經體液網絡，腸道內菌群可以對大腦和機體行為構成影響，相反大腦也可以對腸道內菌群構成影響，因此讓孕產婦保持身心愉悅極為重要。孕產婦心理狀況的影響因素主要為個性特征、經濟水平、懷孕認知度、不良妊娠史、家庭和社會支持度等等[1]，臨床中需給予個體化干預;(5)控制體重。懷孕期間高脂飲食、肥胖及體重增長過多等均易引起腸道菌群失調，如腸道菌群多樣性下降，葡萄球菌與大腸埃希菌增多，雙歧桿菌屬與擬桿菌屬減少等[12]。因此控制體重對預防孕晚期腸道菌群失調也具有重要意義。

綜上所述，孕晚期孕婦腸道菌群失調現狀并不容樂觀，即便采取了相關干預措施也會對子代嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育造成一定影響，臨床中需引起重視，并積極制定預防策略，盡可能降低孕晚期腸道菌群失調的發(fā)生率。