苑曉燁,呂彩霞,姚麗霞,王素星,邵偉華,高麗霞

河北省人民醫(yī)院老年病二科(河北石家莊 050051)

心力衰竭(heart failure，HF)是各種心臟疾病的終末階段，它因人口的漸進性老齡化以及其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病和心臟瓣膜疾病的患病率增加而逐年增多。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是循環(huán)急性衰竭的一種臨床綜合征，老年人是其中最重要的人群之一,發(fā)病率及病死率較高。根據左室射血分數(left ventricle ejection fraction,LVEF)的不同，HF可分為射血分數保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)、射血分數中間性心力衰竭(heart failure with midlle rage ejection fraction,HFmrEF)和射血分數減低性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)。不同射血分數類型的HF治療方法不盡相同，因此尋找敏感指標對HF快速進行分類從而采取個體化治療尤為重要。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是評價循環(huán)紅細胞體積變異性的一個重要參數，與多種疾病的預后密切相關。RDW升高與慢性心力衰竭(CHF)患者的發(fā)病率和病死率升高有關[1]。有報道認為RDW是一種新穎、簡單、廉價的預測CHF病死率的指標[2]。然而，RDW與不同射血分數AHF的關系以及RDW能否作為一個分類不同射血分數AHF的指標尚未被研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2019年12月我院293例有AHF的老年患者進行回顧性分析。其中HFrEF組38例，HFmrEF組74例，HFpEF組131例。同時選取無HF的老年人51例作為對照組。本臨床試驗的計劃和實施遵循國家法律，所有的臨床程序都是按照《赫爾辛基宣言》建立的指導原則進行的，并且該研究協(xié)議得到了河北省人民醫(yī)院臨床和動物研究倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準 所有入組的AHF患者均有突然出現的呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等癥狀，診斷依據為2016年歐洲心臟病學會(ESC)[1]的AHF診斷標準(主要基于臨床、生化、超聲、造影和放射學評估)。根據2016年ESC[1]指南，HF分為HFrEF、HFmrEF、HFpEF。HFrEF:心力衰竭癥狀，LVEF<40%。HFmrEF:心力衰竭癥狀，LVEF 40%～49%,B型腦鈉肽(type B natriuretic peptide，BNP)>35 pg/mL和(或)氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)>125 pg/mL，至少一個附加標準[相關結構性心臟病左室肥厚和(或)左房擴大、舒張功能障礙]。HFpEF：心力衰竭癥狀，LVEF≥50%,BNP>35 pg/mL 和(或)NT-proBNP>125 pg/mL,至少一個附加標準[相關結構性心臟病左室肥厚和(或)左房擴大、舒張功能障礙]。

1.3 排除標準 急性冠脈綜合征、心肌炎、活動性肝膽疾病、嚴重慢性阻塞性肺疾病、嚴重肝病[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)>3倍最大正常值];腎功能不全(肌酐>2倍最大正常值)。

1.4 方法 (1)使用Sysmexxn3000血細胞分析儀檢測血液學參數，RDW計算(平均紅細胞體積標準差÷平均紅細胞體積)×100%。(2)采用國產微點M-101血液生化自動分析儀進行生化參數測定。(3)超聲指標：左心房內徑(LAD)、室間隔厚度(IVSD)、左室后壁厚度(LVPWD)、左室舒張末期內徑(LVIDD)采用PHILIPS IU039VFB測量。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22統(tǒng)計軟件進行數據分析。連續(xù)變量以均數±標準差表示，采用單因素方差分析(ANOVA)或t檢驗與正態(tài)分布進行比較。采用交叉表法進行非參數檢驗。用Spearman秩相關檢驗進行相關分析。為確定AHF分類診斷準確性的參數，構建了受試者工作特征(ROC)曲線和曲線下面積(AUC)，并計算了95%置信區(qū)間(CI)。Yuden指數定義最佳的界限、敏感度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口統(tǒng)計學和基線臨床特征 293例患者中，HFrEF組、HFmrEF組、HFpEF組、對照組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。4組中體質指數(BMI)、吸煙、飲酒比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。合并冠心病、高血壓病、高脂血癥、腦血管疾病、2型糖尿病等4組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 不同組別生化指標比較 各組血尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、ALT、AST，血糖(GLU)、糖化血紅蛋白(HbA1C)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。各組中尿酸(UA)均隨著LVEF指標的降低而增加且組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各組RDW值與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；4組間NT-proBNP值兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 各組一般情況比較

表2 各組RDW、UA 及NT-proBNP的變化

2.3 不同組超聲參數變化 LA在HFpEF組與HFrEF組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HFpEF組與HFrEF組IVSD比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LVPWD在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。4組中兩兩比較LVIDD指數差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同組別超聲指標

2.4 RDW與不同變量之間的相關性 RDW與LVEF呈顯著負相關(r=-0.14,P<0.05)，RDW與NT-proBNP呈顯著正相關(r=0.13,P<0.05)。見表4。

表4 RDW與相關指標的關系

2.5 RDW對HFrEF、HFmrEF、HFpEF的預測價值 RDW鑒別HFpEF、HFmrEF的AUC為0.59，RDW取值14.05%作為界值的敏感度為33.8%，特異度為82.9%；RDW鑒別HFrEF、HFmrEF的AUC為0.62，RDW取值14.45%作為界值的敏感度為50%，特異度為76%。見表5。

表5 RDW對不同組別的預測值

3 討論

我國目前已進入老齡化社會，老年人口數量逐年增多。隨著人口老齡化及諸多慢性疾病,如糖尿病、高血壓和心臟瓣膜疾病等管理水平的提高，心力衰竭的發(fā)病率卻逐年增加。HF是各種心臟疾病的終末階段，AHF是心力衰竭急性發(fā)作和(或)加重的一種臨床綜合征，可發(fā)生在既往無心臟功能障礙的患者，也可出現在CHF患者的急性失代償期，多由心臟充血或射血功能急性損傷引起。一部分HF患者LVEF明顯減低，然而，約有50%的HF患者雖具有明顯的癥狀及體征，但射血分數正?；蚪咏3-5]。2016年ESC[1]根據LVEF的不同對HF進行了分類，分別為HFpEF、HFmrEF和HFrEF。不同射血分數的AHF治療方法及預后各不相同，因此，準確判斷HF的分類對于該病的治療具有重要意義。

超聲心動圖是目前診斷不同射血分數HF的主要檢查手段，本研究中，HFrEF組、HFmrEF組和HFpEF組中LAD、LVIDD數值均高于對照組。而HFpEF組LVIDD水平明顯低于HFrEF組，這是因為HFpEF患者的心室肌順應性下降和僵硬度增加引起晚期被動舒張能力減弱。另外，由于HFpEF患者的心臟在幾何形狀上是向心性肥厚[6],故HFpEF組中IVSD水平明顯高于HFrEF組，而HFmrEF組IVSD水平介于HFpEF組和HFrEF組之間，且與HFpEF組和HFrEF組比較差異無統(tǒng)計學意義。NT-proBNP是用于實驗室診斷心力衰竭的傳統(tǒng)指標。不僅能夠反映心室功能紊亂的嚴重程度，在診斷HFrEF、HFmrEF和HFpEF類型方面也均發(fā)揮了重要作用。本研究結果顯示，HFpEF組中患者的NT-proBNP水平顯著低于HFrEF組，這與既往的研究[5]結果一致。是由于NT-proBNP由心臟合成和分泌，心房和心室均可產生,但主要由心室肌細胞分泌,當心室容量負荷和(或)壓力負荷增加時其分泌增多。HFpEF由于早期充盈壓力的短暫升高以及由于HFpEF的同心重構特性導致壁應力較低，故而NT-proBNP分泌較少。但是這些傳統(tǒng)的診斷檢查耗時較長，費用也相對高。因此我們試圖尋找另一種簡便、經濟的常規(guī)指標來區(qū)分不同射血分數的AHF。

RDW是指紅細胞體積大小或形狀的變化范圍，是血液常規(guī)檢測中的一項指標。該參數反映了紅細胞體積的平均異質性。RDW作為完整血細胞計數的一部分，可由自動化血細胞分析儀測量。因此檢測RDW簡單、快速、價格低廉。最初，較高的RDW水平可用于鑒別因鐵、葉酸和維生素B12缺乏所引起的營養(yǎng)不良性貧血。最近有研究表明，RDW還參與炎癥反應并且可以評判多種疾病的嚴重程度和預后[7],如心肌梗死[8]、心房纖維性顫動、心力衰竭[9]、缺血性腦血管疾病[10]、外周動脈疾病和急性中風、風濕性關節(jié)炎[11]、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病和惡性腫瘤[12]。目前，RDW已逐步成為HF的一個強有力的預測指標。

HF時，在血管緊張素、去甲腎上腺素等激素的作用下，由于縮血管神經介質的釋放，使促紅細胞成素增多，刺激紅細胞增生，導致RDW升高，同時，由于腎素血管緊張素的增高，可導致NT-proBNP的升高。本研究顯示，3種類型AHF組中RDW與NT-proBNP均較對照組有所增高，且RDW與NT-proBNP呈顯著正相關。本研究結果顯示，RDW與EF呈負相關，即RDW隨著EF的降低而升高，提示RDW在預測不同射血分數的HF方面有著同樣重要的臨床意義。繼而，我們分析了RDW預測不同類型AHF患者的界值。RDW取值14.05%作為HFpEF、HFmrEF界值的敏感度為33.8%，特異度為82.9%；RDW鑒別HFpEF、HFmrEF的AUC為0.59。RDW取值14.45%作為界值的敏感度為50%，特異度為76%；RDW鑒別HFrEF、HFmrEF的曲線下面積為0.62。因此在將NT-proBNP作為診斷為AHF的同時，可以通過RDW數值界定不同射血分數的HF，在RDW>14.45時，考慮患者為HFrEF的可能性大，RDW<14.05時，患者可能為HFpEF。而當RDW介于14.05～14.45之間時，考慮患者屬于HFmrEF的可能性大。由此可見，RDW結合NT-proBNP在HF早期可以快速診斷分類不同射血分數的HF，從而可以快速給予針對性的個體化治療。

綜上所述，本研究通過對比HFpEF、HFmrEF、HFrEF患者的RDW，探討了RDW在3種不同射血分數AHF中的差異，為臨床早期診斷、早期治療提供了有力依據。但本研究僅關注了RDW對幾類HF的早期診斷，并沒有評估RDW對該疾病中晚期的預測價值，故具有一定的臨床局限性。今后將繼續(xù)開展深入研究，以期能更好地指導服務于臨床。