林琳,駱偉杰,張烈光,楊彥鴻,張志平,余成成,黃德?lián)P,江松峰,陳碧華,劉晉新△

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院放射科(廣東廣州 510060)；2廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院放射科(廣東廣州 510800)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的新型急性呼吸道傳染病[1-2]。在全球范圍內(nèi)，現(xiàn)已有超過(guò)1.71億人患病，超過(guò)371萬(wàn)人死亡[3-4]。COVID-19的臨床病程主要分成以下4個(gè)階段：早期、進(jìn)展期、重癥期及恢復(fù)期。該病的前3個(gè)階段是前期研究的重點(diǎn)，而關(guān)于COVID-19患者出院后長(zhǎng)期隨訪的研究仍較少，目前尚未明確COVID-19患者肺部損傷的修復(fù)情況，部分已發(fā)表的研究隨訪時(shí)間短、病例數(shù)少且缺乏不同臨床分型的討論。因此，在前期研究的基礎(chǔ)上，本研究旨在分析不同類型的COVID-19患者出院后半年內(nèi)的胸部CT表現(xiàn)，探討肺內(nèi)殘余病灶的吸收情況及所需時(shí)間，為臨床制定隨訪計(jì)劃提供參考。由于本研究危重癥患者占比較低，且大多數(shù)患者來(lái)源于外地，隨訪難度大，因此本研究?jī)H對(duì)其中的普通型及重型患者出院后3個(gè)月以上的胸部隨訪CT進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究追蹤了自2020年3—11月經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院診治并出院的274例COVID-19患者的胸部影像學(xué)表現(xiàn)。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(院倫202115202)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)推薦[5]，將COVID-19分為4型：(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)無(wú)肺炎表現(xiàn)；(2)普通型：有臨床癥狀，影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)；(3)重型：符合以下任意條件：①氣促，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③氧合指數(shù)(動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度)≤300 mmHg；④臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%；(4)危重型：符合以下任何一種情況：①出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)鼻咽拭子、咽拭子等核酸檢測(cè)確診為COVID-19，且排除其他病毒性、細(xì)菌性、支原體及真菌等感染的肺炎；(2)出院后6個(gè)月內(nèi)至少接受過(guò)1次胸部CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT圖像質(zhì)量不佳影響觀察，如存在偽影等情況；(2)肺部存在其他基礎(chǔ)性疾病，如繼發(fā)性肺結(jié)核、間質(zhì)性肺炎、塵肺等；(3)不需要CT隨訪的輕型患者及未進(jìn)行出院后隨訪的部分重癥及危重癥患者。共納入139例患者進(jìn)行研究分析。

1.3 CT檢查 采用美國(guó)GE Optima 680 64排CT進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，于吸氣后屏氣掃描。掃描范圍：肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流 130 mA，螺距0.51～1.37，矩陣512×512，層厚5 mm。通過(guò)多平面重建技術(shù)，重組層厚0.625 mm。肺窗：窗寬1 500 HU，窗位-700 HU；縱隔窗：窗寬350 HU，窗位40 HU。

1.4 CT圖像分析 由2名具有5～10年豐富工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對(duì)CT圖像進(jìn)行閱片，當(dāng)兩者意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由第3名具有20年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師進(jìn)行再次審閱。采用半定量分析法[6]對(duì)每個(gè)肺葉損傷范圍進(jìn)行評(píng)分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下(評(píng)分范圍0～5分，總分25)：(1)0分：無(wú)病灶；(2)1分：0%<病灶累及肺葉的范圍≤5%；(2)2分：5%<病灶累及肺葉的范圍≤25%；(3)3分：25%<病灶累及肺葉的范圍≤50%；(4)4分：50%<病灶累及肺葉的范圍≤75%；(5)5分：病灶累及肺葉的范圍>75%。評(píng)估并記錄病灶的基本特征：病灶分布特征(如彌漫性分布、胸膜下分布及小葉中心分布)、影像特點(diǎn)(如磨玻璃密度影、實(shí)變影、條索影、網(wǎng)格影、蜂窩影、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液及淋巴結(jié)腫大)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并利用獨(dú)立t檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。分類變量采用百分比表示，并利用2檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入139例COVID-19患者，其中普通型121例(男45例，女76例)，年齡(46±1)歲；重型18例(男12例，女6例)，年齡(56±2)歲，兩組患者的年齡及性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P年齡=0.005，P性別=0.018)。普通型患者CT中位隨訪時(shí)間166(109，170)d，重型患者為162(105，168)d，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.432)。在本次隨訪中，共95例患者的肺內(nèi)病灶完全吸收，其中普通型患者92例，重型患者3例。普通型患者發(fā)病至肺內(nèi)病灶完全吸收時(shí)間為(124±58)d，重型患者分別為188、183、108 d。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 病灶累及范圍及分布 在兩組患者出院后半年內(nèi)的隨訪CT中，普通型及重型患者肺內(nèi)病灶CT總評(píng)分分別為0(0，0)、2(1，7)，兩組患者的肺內(nèi)病灶CT總評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在普通型患者中，92例(76%)患者肺內(nèi)殘余病灶完全消失，僅29例(24%)患者肺內(nèi)仍有殘余病灶，且病灶大多數(shù)分布于胸膜下區(qū)(19/29，66%)，少部分病灶呈彌漫性分布(7/29，24%)。在重型患者中，僅3例(17%)患者肺內(nèi)病灶完全消失，大部分患者肺內(nèi)病灶未完全吸收，病灶以彌漫性分布為主(9/15，60%)，兩組患者病灶分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 CT表現(xiàn) 在兩組患者出院后的隨訪CT中，普通型患者最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)為磨玻璃密度影(20/29，69%)、條索影(18/29，62%)及網(wǎng)格影(2/29，7%)；對(duì)于重型患者而言，磨玻璃密度影的占比最高(14/15，93%)，其次是條索影(9/15，60%)及網(wǎng)格影(2/15，13%)，兩組的CT表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)變影、蜂窩影、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液及淋巴結(jié)腫大等征象在兩組患者中均未見(jiàn)顯示。見(jiàn)表1和圖1。

表1 139例患者出院后半年內(nèi)胸部CT影像表現(xiàn) 例(%)

注：A：出院時(shí)(發(fā)病第32天)，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，伴小葉間隔及小葉內(nèi)間隔增厚；B：出院時(shí)(發(fā)病第32天)，右肺下葉斑片狀磨玻璃密度影內(nèi)伴局灶性肺實(shí)變；C：出院后第32天(發(fā)病第64天)，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影較前明顯減少；D：出院后第32天(發(fā)病第64天)，右肺下葉后基底段見(jiàn)少許垂直于胸膜的短小細(xì)條索影，原右肺下葉實(shí)變影及左肺下葉條索影已消失；E：出院后第178天(發(fā)病第210天)，原雙肺下葉斑片狀磨玻璃密度影已消失；F：出院后第178天(發(fā)病第210天)，原右肺下葉后基底段細(xì)小條索影已消失圖1 1例51歲男性重型COVID-19患者的隨訪胸部CT檢查

3 討論

COVID-19作為一種由SARS-CoV-2感染所致的急性呼吸道傳染病，人群普遍易感。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，中老年男性患有重型或危重型COVID-19的概率及病死率均較高，說(shuō)明高齡、男性是COVID-19嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，重型患者的平均年齡高于普通型患者，且多見(jiàn)于男性，與前期研究結(jié)果一致。因此，我們有必要進(jìn)一步推進(jìn)中老年人群接種COVID-19疫苗，從而減少重癥患者的發(fā)生率及病死率。

COVID-19患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像表現(xiàn)及病理改變等方面與其他急性呼吸道傳染病(如非典型肺炎、中東呼吸綜合征等)患者有相似之處。臨床上通常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽及咳痰等上呼吸道感染的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查提示外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值可降低。影像學(xué)上則表現(xiàn)磨玻璃密度影、小葉間隔或小葉內(nèi)間隔增厚、肺實(shí)變等改變，其病理基礎(chǔ)為彌漫性肺泡損傷、肺泡腔內(nèi)炎癥細(xì)胞滲出及透明膜形成，肺泡間隔充血、水腫伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)黏液栓子形成，晚期則可因成纖維細(xì)胞增生，發(fā)展為繼發(fā)性機(jī)化性肺炎或纖維化[8-9]。據(jù)報(bào)道，非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome，SARS)患者感染早期就能觀察到肺纖維化的表現(xiàn)，約40%的患者出院后仍能在胸部CT上觀察到肺損傷后的異常改變，這種改變呈持續(xù)性，甚至可達(dá)7年以上[10-13]。同樣地，80%以上的COVID-19患者在疾病恢復(fù)期也能觀察到肺部異常[14-16]，通常表現(xiàn)為磨玻璃密度影及條索影。曾有一篇關(guān)于COVID-19患者死后尸檢的病理報(bào)告報(bào)道了COVID-19所導(dǎo)致的患者肺組織結(jié)構(gòu)重塑、成纖維細(xì)胞增生及微蜂窩的形成[17]，所以部分研究認(rèn)為，在COVID-19恢復(fù)期內(nèi)出現(xiàn)的條索影，代表了肺損傷后的肺纖維化，與其他病毒性肺炎一樣，這種肺纖維化是由繼發(fā)性機(jī)化性肺炎進(jìn)展而來(lái)[18-19]。但另一部分研究則認(rèn)為，條索影可能只是亞段性肺不張的表現(xiàn)而非纖維化，原因是在多次胸部CT隨訪過(guò)程中，這些條索影能夠在短時(shí)間內(nèi)減少甚至消失[20-21]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，大部分肺內(nèi)條索影能隨著時(shí)間的推移快速或緩慢地減少、消失，全部研究對(duì)象中均沒(méi)有觀察到典型的肺纖維化表現(xiàn)，如蜂窩影、支氣管擴(kuò)張等，所以我們認(rèn)為條索影僅僅代表了肺亞段性不張或繼發(fā)性機(jī)化性肺炎而非纖維化，條索影的減少或消失代表肺泡重新膨脹、復(fù)張或者肺部炎癥的吸收、減少。故而，我們推測(cè)COVID-19的臨床預(yù)后可能比SARS好。當(dāng)然導(dǎo)致這種差異出現(xiàn)的原因，可能與本研究中納入的重癥及危重癥患者病例數(shù)較少有關(guān)。在本研究中仍有44例患者肺內(nèi)殘余病灶未完全吸收，所以還需繼續(xù)對(duì)以上患者進(jìn)行跟蹤隨訪來(lái)驗(yàn)證我們的結(jié)論。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)(>95%)普通型及重型患者出院時(shí)均有肺部異常改變。超過(guò)75%的普通型患者肺部病灶能完全吸收，而僅17%的重型患者肺部病灶能完全吸收，因此，我們認(rèn)為普通型患者的出院后隨訪時(shí)間可以縮短至6個(gè)月內(nèi)，而重型患者的隨訪時(shí)間至少長(zhǎng)達(dá)1～2年，隨訪間隔可以適當(dāng)延長(zhǎng)，上述發(fā)現(xiàn)與Zhang等[22]報(bào)道的結(jié)果相似。對(duì)肺部病灶未完全吸收的普通型或重型患者而言，最常見(jiàn)的胸部CT影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影、條索影及網(wǎng)格影，通常以上述征象的一種或多種組合形式出現(xiàn)，而未觀察到實(shí)變影、胸腔積液及淋巴結(jié)腫大等特點(diǎn)。

最后，我們通過(guò)半定量評(píng)估方法，將每個(gè)肺葉的損傷程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，并計(jì)算最終肺部損傷總得分，以此代表肺部損傷的范圍。通過(guò)對(duì)比兩組患者肺內(nèi)病灶的CT總評(píng)分，我們發(fā)現(xiàn)即使在出院后6個(gè)月內(nèi)，重癥患者的肺部損傷的范圍仍然高于普通型患者，因此，肺損傷的范圍也可能是COVID-19嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

綜上所述，COVID-19患者出院時(shí)肺內(nèi)殘留異常改變?yōu)榭赡嫘缘模蟛糠制胀ㄐ突颊叻蝺?nèi)殘留病灶在出院后6個(gè)月能完全吸收，而絕大多數(shù)重型患者在出院后6個(gè)月內(nèi)肺內(nèi)殘余病灶不能完全吸收，最常表現(xiàn)為單純磨玻璃密度影、磨玻璃密度影合并條索影，實(shí)變影、蜂窩影、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液及淋巴結(jié)腫大等影像表現(xiàn)均未見(jiàn)顯示，提示COVID-19的臨床預(yù)后相對(duì)較好。上述發(fā)現(xiàn)為臨床針對(duì)不同臨床類型患者制定合適的隨訪計(jì)劃提供了參考。