陳燦燦 李惠萍 黃維鳳 李媛媛 徐 霞 吳景錦 宋 靜

1.合肥市第二人民醫(yī)院血液凈化中心，安徽合肥 230011；2.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥 230601

血管內(nèi)瘺具有為長(zhǎng)期血液透析患者建立血管通路的作用，在患者維持血液透析中具有至關(guān)重要作用，進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺時(shí)，若患者血管較細(xì)、較深、充盈性差，則會(huì)增加穿刺難度，B 超引導(dǎo)下穿刺，可提供較為豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息，改善穿刺效果[1-2]。但有研究學(xué)者指出，患者行內(nèi)瘺穿刺后效果不佳，易增加穿刺次數(shù)，還易發(fā)生滲血、血腫、疼痛加重等并發(fā)癥，對(duì)患者造成極大痛苦[3]。非熱康普照射屬于一種低能量遠(yuǎn)紅外線(xiàn)療法，最大特色為非熱效應(yīng)，長(zhǎng)期使用可有效提升內(nèi)瘺管暢通率，增加透析血流量，改善穿刺效果，預(yù)防并發(fā)癥[4]。但有關(guān)其具體臨床應(yīng)用價(jià)值，相應(yīng)研究較少，無(wú)法充分證實(shí)其臨床效果，基于此，本研究選取2019 年1 月至2020 年9 月合肥市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的100 例B 超引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺患者作為研究對(duì)象。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的100 例在B 超引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)抽簽法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各50 例，對(duì)照組中男30 例，女20 例；年齡27～85 歲，平均（60.12±13.78）歲；內(nèi)瘺直徑（5.37±1.24）mm；內(nèi)瘺深度（6.00±0.40）mm；觀(guān)察組中男33 例，女17 例；年齡30～75 歲，平均（56.88±10.41）歲；內(nèi)瘺直徑（5.36±1.25）mm；內(nèi)瘺深度（6.02±0.41）mm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)瘺功能正常，行B 超下內(nèi)瘺穿刺；②可耐受非熱康普照射；③患者知曉本研究且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神類(lèi)疾病或者病史；②使用移植血管內(nèi)瘺；③依從性不佳。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理：患者透析結(jié)束24 h 之后，由護(hù)理人員使用熱毛巾對(duì)其內(nèi)瘺血管進(jìn)行熱敷，其熱敷溫度應(yīng)按照患者具體耐受程度而定，以有效避免發(fā)生燙傷、引起內(nèi)瘺管感染等癥狀，注意不斷更換毛巾，避免其因溫度散發(fā)較快而無(wú)法起到較好的熱敷效果。且護(hù)理人員于穿刺時(shí)，應(yīng)與患者積極主動(dòng)溝通，了解其心理狀況，并開(kāi)展針對(duì)性心理疏導(dǎo)。詳細(xì)講解穿刺的方法、優(yōu)勢(shì)。每次對(duì)患者進(jìn)行透析前，應(yīng)使用洗手液徹底清潔其內(nèi)瘺側(cè)肢體。

觀(guān)察組行常規(guī)護(hù)理+非熱康普照射，應(yīng)用非熱康普內(nèi)瘺治療儀（生產(chǎn)廠(chǎng)家：寬譜醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，國(guó)械注許20162260036，型號(hào)：TY-102），將患者內(nèi)瘺血管部位進(jìn)行充分暴露，將儀器連接電源，將開(kāi)關(guān)打開(kāi)，進(jìn)行定位，對(duì)準(zhǔn)照射部位，使照射部位與治療儀距離至少20 cm，每次照射時(shí)間持續(xù)40 min，每次于透析前進(jìn)行照射。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①并發(fā)癥發(fā)生率于治療后，比較兩組內(nèi)瘺重復(fù)穿刺、滲血、血腫發(fā)生率[5-6]。②疼痛程度判定標(biāo)準(zhǔn)：于干預(yù)前、干預(yù)后，參照視覺(jué)模擬評(píng)分表，畫(huà)一長(zhǎng)度為10 cm直線(xiàn)，最左端0 表示無(wú)痛，最右端10 表示劇痛，由患者根據(jù)自身感受進(jìn)行具體標(biāo)記，數(shù)值高低與其疼痛程度呈正相關(guān)[7-8]。③患者滿(mǎn)意度判定標(biāo)準(zhǔn)：由我院自制滿(mǎn)意度統(tǒng)計(jì)表，主要對(duì)護(hù)理人員的態(tài)度、護(hù)理方法、照射治療的有效性等進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)定分值0～100 分，由兩組患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作滿(mǎn)意情況進(jìn)行評(píng)分，0～69分：不滿(mǎn)意；＞69～89 分：較滿(mǎn)意；＞89～100 分：滿(mǎn)意量表信效度為0.88[9-11]。滿(mǎn)意度（%）=（較滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺重復(fù)穿刺、滲血、血腫發(fā)生率比較

觀(guān)察組內(nèi)瘺重復(fù)穿刺率、滲血發(fā)生率、血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組內(nèi)瘺重復(fù)穿刺、滲血、血腫發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后疼痛程度比較

干預(yù)前，兩組疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組疼痛評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀(guān)察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后疼痛程度比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后疼痛程度比較（分，）

2.3 兩組滿(mǎn)意度比較

觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組滿(mǎn)意度比較[例（%）]

3 討論

隨著人們健康需求的不斷提高，患者越來(lái)越意識(shí)到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)于血液透析的重要性，愈加重視動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。血液透析對(duì)于改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間具有顯著作用，在對(duì)患者進(jìn)行血液透析中，選擇一個(gè)良好的血管通路，可顯著改善其透析效果，可有效保證血液透析的順利進(jìn)行[12-14]。目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是公認(rèn)的一種維持性血液透析患者最重要、也是最理想的血管通路，但由于病情所需，需對(duì)患者內(nèi)瘺進(jìn)行多次穿刺，極易發(fā)生滲血、血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成內(nèi)瘺損傷，影響內(nèi)瘺功能[15-17]?；颊咄肝鼋Y(jié)束24 h 之后，由護(hù)理人員使用熱毛巾對(duì)其內(nèi)瘺血管進(jìn)行熱敷，可有效改善穿刺疼痛，避免并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]。有研究指出，患者進(jìn)行B 超引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺時(shí)，應(yīng)用常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，聯(lián)合非熱康譜治療儀可有效改善穿刺效果，減少血腫、滲血等并發(fā)癥的發(fā)生[20-22]。楊赟赟等[23]在相關(guān)研究中提出，對(duì)維持性血液透析患者內(nèi)瘺的照射采用非熱康譜治療儀，可有效改善患者內(nèi)瘺血流量與血管彈性，減少滲血事件的發(fā)生，預(yù)防內(nèi)瘺阻塞、血栓形成。魏萍等[24]提出，對(duì)進(jìn)行血液透析治療的患者實(shí)施非熱康普照射紅外線(xiàn)照射聯(lián)合強(qiáng)化護(hù)理，可提高其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流量。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組滲血發(fā)生率、血腫發(fā)生率、重復(fù)穿刺率均低于對(duì)照組，提示進(jìn)行非熱康普照射，對(duì)于減少患者滲血、血腫、重復(fù)穿刺等事件具有重要意義。究其原因：非熱康普治療儀發(fā)射的相關(guān)遠(yuǎn)紅外線(xiàn)具有熱效應(yīng)與非熱效應(yīng)兩種作用，通過(guò)熱效應(yīng)將大量的能量進(jìn)行傳遞，至其照射區(qū)域的皮下2～3 cm的組織，對(duì)其Ca2+的動(dòng)員起到增加作用，從而可使其產(chǎn)生一氧化氮。此外，其熱效應(yīng)對(duì)于末梢神經(jīng)的興奮性具有降低作用，可有效解除肌痙攣、減輕疼痛。非熱效應(yīng)則可使細(xì)胞內(nèi)的水分子發(fā)生振動(dòng)，對(duì)細(xì)胞進(jìn)行有效激活，其遠(yuǎn)紅外線(xiàn)對(duì)一氧化氮、精氨酸的途徑進(jìn)行激活，可有效促使內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)合成一氧化氮，再生新生血管。此外，非熱康普治療儀還可對(duì)其內(nèi)膜增生、氧化應(yīng)激，產(chǎn)生一定的抑制作用，從而起到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞與改善血流量的作用。對(duì)患者內(nèi)瘺部位采用非熱康普照射時(shí)，對(duì)皮下組織穿透力強(qiáng)，從而可將照射部位的溫度提高，使其交感神經(jīng)興奮，有效釋放舒張血管的活性物質(zhì)，從而起到擴(kuò)張血管的作用，促進(jìn)血液的流動(dòng)，改善血液循環(huán)、毛細(xì)血管通透性、組織營(yíng)養(yǎng)，對(duì)積壓管起到擴(kuò)張作用，從而有效改善其充血狀況，促進(jìn)炎性滲出物的吸收與消散，改善炎性水腫等不良癥狀[25-26]。且此儀器照射時(shí)為遠(yuǎn)紅外線(xiàn)，不會(huì)造成皮膚燙傷、過(guò)敏等不良事件，通過(guò)改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，可有效促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的活化，增加內(nèi)瘺血管壁厚度，有效促進(jìn)局部腫脹情況的消散，避免發(fā)生血腫不良情況。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組疼痛程度輕于對(duì)照組，這可能是由于非熱康普照射儀具有較為適中的能量與溫度，不對(duì)患者產(chǎn)生不適感，亦不會(huì)引起疼痛感。

綜上所述，針對(duì)B 超引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺患者，采用非熱康普照射可顯著降低患者滲血、血腫、重復(fù)穿刺等不良并發(fā)癥，患者疼痛程度較輕，干預(yù)后滿(mǎn)意度比較高，臨床應(yīng)用價(jià)值十分顯著，值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行推廣。