郭艷梅 李君娥 孫 慧 霍習(xí)敏 徐梅先 王曉冬

河北省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)內(nèi)一科，河北石家莊 050031

急性腎損傷是指短時(shí)間內(nèi)腎功能急劇下降或喪失，具有發(fā)病急驟、病情變化快、病死率高的特點(diǎn)。兒童是急性腎損傷的重要群體，該病是導(dǎo)致重癥患兒死亡的危險(xiǎn)因素之一[1]。目前臨床上對(duì)于危重癥急性腎損傷患兒主要采用連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）[2]。通過(guò)CRRT 可以有效清除患兒體內(nèi)水分、血液中的毒素及炎癥介質(zhì)，維持血液中電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，降低機(jī)體損傷，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不同患者臨床預(yù)后存在一定差別。有報(bào)道顯示，行CRRT 的嚴(yán)重膿毒癥休克患者90 d 內(nèi)病死率仍高達(dá)55.6%[3]。目前對(duì)于危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預(yù)后的影響因素仍不明確。在急性腎損傷治療早期通過(guò)對(duì)患兒預(yù)后情況的判斷，進(jìn)而選擇CRRT 的時(shí)機(jī)和方式對(duì)于臨床治療具有重要意義。因此，本研究分析危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預(yù)后的影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月河北省兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）158 例危重癥患兒急性腎損傷CRRT 的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《KDIGO 急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》[4]中急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在48 h 內(nèi)血肌酐（serum creatinine，Scr）升高≥26.5 μmol/L；已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d 內(nèi)，Scr 升至基線值的1.5 倍或以上；尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)6 h 以上。②6 個(gè)月～14 歲，初次發(fā)病。③在我院接受治療，臨床資料完整。④患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有慢性腎臟疾病史；②長(zhǎng)期接受免疫抑制劑及激素治療；③合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 記錄患兒年齡、性別、原發(fā)病、入院時(shí)的體重、尿量等。使用日立5300 全自動(dòng)生化檢測(cè)儀（日本日立公司）測(cè)定Scr、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、24 h 尿蛋白定量；放射免疫法測(cè)定尿胱抑素C、α1-微球蛋白（α-microglobulin，α1-MG）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminosidase，NAG）、尿微量白蛋白（microalbuminuria，MAU）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRU），試劑盒購(gòu)于北方生物技術(shù)研究所有限公司（批號(hào)：S20160045）。將患者入院2 h內(nèi)的Scr 作為腎功能基礎(chǔ)水平，根據(jù)Scr 數(shù)值，結(jié)合性別、年齡、體重計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。根據(jù)患者機(jī)體情況，計(jì)算患兒急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)（sequentialorgan failure assessment，SOFA）評(píng)分。

1.2.2 治療方案 所有患兒接受CRRT，采用靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式，使用碳酸氫鹽置換液，抗凝劑為普通肝素，凝血功能正常肝素的首劑量為50～100 U/kg，維持劑量為5～10 U/（kg·h），根據(jù)凝血功能指標(biāo)調(diào)整肝素用量。置換液流速：血流量的10%～20%，目標(biāo)劑量20～35 ml/（kg·h），嚴(yán)重膿毒癥可達(dá)45 ml/（kg·h）；透析液速度：15～20ml/（min·體表面積）；血流速：3～5 ml/（kg·min），＜10%血容量，每天腎臟替代療法持續(xù)時(shí)間＞20 h。

1.2.3 隨訪及預(yù)后判斷 以研究對(duì)象進(jìn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）為觀察起點(diǎn)，隨訪28 d，隨訪臨床結(jié)局（死亡病例當(dāng)天作為觀察終點(diǎn)），158 例患兒均完成隨訪，其中存活105 例作為存活組，死亡53 例作為死亡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；logistic 回歸分析危重癥患兒急性腎損傷CRRT不良預(yù)后的影響因素。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預(yù)后影響因素的單因素分析

兩組膿毒性休克、多器官功能障礙、急性腎損傷分期、入院2 h 內(nèi)Scr 水平、尿量、CRRT 前Scr 水平、胱抑素C、MAU、TRU、α1-MG、NAG、APACHEⅡ評(píng)分、eGFR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預(yù)后影響因素的多因素分析

以患兒不良預(yù)后（死亡）為因變量（賦值：是=1，否=0），以表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）為自變量并進(jìn)行賦值，納入logistic 回歸分析模型。結(jié)果顯示，膿毒性休克、多器官功能障礙、急性腎損傷3 期、CRRT 前Scr≥300.00 μmol/L、胱抑素C≥1.00 mg/L、MAU ≥7.00 mg/L、α1 -MG ≥12.00 mg/L、NAG ≥24.00 U/L、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分、尿量<800 ml、eGFR<100 ml/（min·1.73m2）是危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表1 危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預(yù)后影響因素的單因素分析

表2 危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預(yù)后影響因素的多因素分析

3 討論

目前，臨床上對(duì)于急性腎損傷的預(yù)防和治療措施仍略顯不足，尤其是急性腎損傷患兒，疾病早期識(shí)別較為困難，病死率居高不下[5-7]。本研究中選擇了我院行CRRT 的危重癥急性腎損傷患兒進(jìn)行隨訪觀察，死亡53 例，病死率為33.54%，略低于王利利等[8]的報(bào)道。與傳統(tǒng)腎臟替代治療技術(shù)不同，CRRT 多采用每天24 h 或接近于24 h 的長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)替代方式，這種治療方式能夠更好地替代受損的腎功能，清除體內(nèi)毒素、降低全身炎癥介質(zhì)、穩(wěn)定免疫功能，從而改善患兒的預(yù)后[9]。

目前臨床上仍主要通過(guò)少尿、無(wú)尿、急性腎損傷分期、Scr 水平、酸中毒等對(duì)實(shí)施CRRT 的急性腎損傷患兒進(jìn)行預(yù)后判斷[10]。本研究結(jié)果顯示，膿毒性休克、多器官功能障礙、急性腎損傷分期、CRRT 前Scr水平、胱抑素C、MAU、α1-MG、NAG、APACHEⅡ評(píng)分、尿量、eGFR 是危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預(yù)后的影響因素。目前，對(duì)于急性腎損傷分期是否與急性腎損傷兒童預(yù)后相關(guān)仍存在一定爭(zhēng)議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PICU 中急性腎損傷分期越重患兒的病死率越高[11-13]；也有患者研究發(fā)現(xiàn)，非PICU 患兒中急性腎損傷分期與患兒預(yù)后并無(wú)明顯相關(guān)性[14]。而本研究結(jié)果與Lee 等[15]報(bào)道相符。膿毒性休克患者出現(xiàn)組織灌注不足、嚴(yán)重感染及復(fù)雜的免疫反應(yīng)，臨床預(yù)后較差[16]。膿毒性休克的患兒體內(nèi)存在大量的毒素，機(jī)體炎癥反應(yīng)劇烈，雖然通過(guò)CRRT 可以清除患兒體內(nèi)水分、血液中的毒素及炎癥介質(zhì)，但療效有限，患兒預(yù)后較差[17]。多器官功能障礙患兒體內(nèi)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙，通過(guò)CRRT 治療，維持患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定也較為困難，患兒預(yù)后也較差[18]。胱抑素C 主要經(jīng)腎小球自由濾過(guò)并在近曲小管重吸收，當(dāng)腎小球發(fā)生損傷時(shí)，胱抑素C 水平升高[19-21]。目前臨床已將胱抑素C 作為評(píng)價(jià)腎功能的重要指標(biāo)[22]。MAU、α1-MG是中等分子量的蛋白，其水平可以反映腎小球基底膜的損傷情況[23-24]。NAG 是一種溶酶體酸性水解酶，主要存在于近曲小管中，正常情況下不被腎小球?yàn)V過(guò)，當(dāng)近曲小管發(fā)生損傷時(shí)，NAG 活性升高，導(dǎo)致尿中NAG 水平升高[25]。Scr、尿量、eGFR 是目前臨床上評(píng)價(jià)急性腎損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)[26-28]，本研究結(jié)果也證實(shí)了CRRT 前Scr 水平、尿量、eGFR 可以反映患兒的預(yù)后情況。值得注意的是本研究中入院2 h 內(nèi)Scr 水平與患兒的預(yù)后并無(wú)關(guān)聯(lián)，分析其原因可能由于本研究中選擇的研究對(duì)象為PICU 患兒，這部分患兒通常病情較重，入院2 h 內(nèi)Scr 水平并不能完全反映疾病嚴(yán)重情況，相較于入院2 h 內(nèi)Scr 水平，CRRT 前Scr水平差異性更大，能反映患兒的預(yù)后情況。

綜上所述，臨床應(yīng)在危重癥患兒急性腎損傷CRRT中密切觀察患兒情況，對(duì)膿毒性休克、多器官功能障礙、急性腎損傷3 期、CRRT 前Scr≥300.00 μmol/L、尿胱抑素C≥1.00 mg/L、MAU≥7.00 mg/L、α1-MG≥12.00 mg/L、NAG≥24.00 U/L、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分、尿量<800 ml、eGFR<100 ml/（min·1.73m2）的患兒應(yīng)提高警惕，積極救治，降低危重癥急性腎損傷患兒的病死率。