張思思，張章，謝達(dá)奇，李益靜

冠心病已成為我國繼惡性腫瘤之后第2 位死亡原因，其患病率達(dá)到6.46%，且呈年輕化及逐年攀升趨勢[1]。冠心病人群分布以中老年群體為主，此類群體多合并高血壓等基礎(chǔ)疾病，而且血尿酸水平也是冠心病類心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此高血壓合并痛風(fēng)的冠心病患者并不少見。此類患者中高血壓及痛風(fēng)對心血管系統(tǒng)的負(fù)面效應(yīng)互相疊加促進(jìn)，病情更為嚴(yán)重[2]。曲美他嗪是一種哌嗪類衍生物，研究證明該藥具有優(yōu)化心肌細(xì)胞能量代謝途徑及改善心肌缺血的作用[3]。本研究擬探討曲美他嗪對高血壓合并痛風(fēng)的冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后心肌缺血、重構(gòu)及遠(yuǎn)期預(yù)后影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年4 月至2020 年4 月寧波市第九醫(yī)院收治的高血壓合并痛風(fēng)的冠心病患者62 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）符合2005年中國高血壓治療指南的原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）痛風(fēng)確診條件：男血尿酸＞450 mol/L，女＞350 mol/L，且出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)；（4）患者未接受過曲美他嗪治療；（5）擇期行PCI 術(shù)，術(shù)前冠脈狹窄程度均＞70%，術(shù)后均＜20%且病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并能夠引起心肌缺血的先天畸形、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、既往先天性心臟病、冠心病合并心力衰竭等患者；（2）存在其他引起痛風(fēng)及高血壓的疾病者；（3）合并嚴(yán)重肝、腎功能損害；（4）使用過影響心肌能量代謝的藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情本研究，且簽署同意書。

入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各31 例。對照組男18例，女13 例；年齡46 ～72 歲，平均（59.8±6.1）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為21 ～32 kg/m2，平均（26.83±1.14）kg/m2。觀察組男17 例，女14 例；年齡45 ～73 歲，平均（59.4±4.8）歲；BMI 為22 ～32 kg/m2，平均（26.59±1.08）kg/m2。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組均擇期行PCI 術(shù)，術(shù)前常規(guī)使用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林合并替格瑞諾或者氯吡格雷）、其他 受體阻斷劑、他汀類藥物、硝酸酯藥物及RAS阻斷劑等；術(shù)后，其他藥物按照臨床需要開處，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合曲美他嗪緩釋片（深圳瀚宇藥業(yè)有限公司深圳制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20193188，規(guī)格：35 mg）治療，35 mg/次，1 次/晚。兩組均維持治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）治療6 個(gè)月后比較兩組療效。顯效：心絞痛等主要癥狀消失者，心電圖恢復(fù)至正常范圍；有效：心電圖有所好轉(zhuǎn)但未恢復(fù)至正常，心絞痛等主要癥狀減輕或亦改善；無效：心電圖和心絞痛等主要癥狀均無改善者。總有效率=（顯效＋有效）/總例數(shù)。（2）心肌缺血情況。兩組治療前及治療6 個(gè)月后采用比色法測定肌酸激酶同工酶（CKMB）、固相免疫層析法心肌肌鈣蛋白I（cTnI）及競爭性酶聯(lián)免疫分析法檢測腦利鈉肽（BNP）。（3）心室重構(gòu)情況。兩組治療前及治療6 個(gè)月后采用日本ALoka 工廠生產(chǎn)的SSD-710 型超聲心動圖評價(jià)患者的心室重構(gòu)指標(biāo)，包括左室后壁厚度（LVPWT）、間隔厚度（IVST）及左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。（4）不良反應(yīng)。觀察兩組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。（5）遠(yuǎn)期預(yù)后。門診復(fù)查或電話隨訪的形式隨訪1 年，記錄隨訪期間再發(fā)心肌梗死、全因死亡、卒中和靶血管血運(yùn)重建在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率，隨訪截止時(shí)間2021 年4 月1 日。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療6 個(gè)月后，對照組顯效6 例，有效13 例，無效12 例，總有效率61.29%（19/31）；觀察組顯效10 例，有效17 例，無效4 例，總有效率87.10%（27/31）。觀察組臨床總有效率高于對照組（=5.29，P ＜0.05）。

2.2 心肌缺血指標(biāo)比較 治療前，兩組CK-MB、cTnI及BNP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≤0.36，均P ＞0.05）；治療6 個(gè)月后，兩組CK-MB、cTnI 及BNP 均較治療前均下降（t≥8.09，均P ＜0.05），且觀察組CK-MB、cTnI及BNP的水平均低于對照組（t≥4.29，均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心肌缺血指標(biāo)比較

2.3 心室重構(gòu)指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEDD、LVPWT及IVST水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≤0.54，均P＞0.05）；治療6 個(gè)月后，兩組LVEDD、LVPWT及IVST均較治療前升高（t≥2.93，均P ＜0.05），且觀察組LVEDD、LVPWT及IVST均低于對照組（t≥3.49，均P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較 mm

2.4 不良反應(yīng)情況 對照組出現(xiàn)惡心嘔吐1 例，胃腸道不適1 例；觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，胃腸道不適2 例；停藥后上述不良反應(yīng)均消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.21，P ＞0.05）。

2.5 遠(yuǎn)期預(yù)后情況 兩組均隨訪1 年，隨訪過程中，對照組失訪1 例，觀察組失訪2 例。對照組發(fā)生再發(fā)心肌梗死3 例，全因死亡1 例，卒中2 例，靶血管血運(yùn)重建2 例，心血管不良事件總發(fā)生率26.67%（8/30）；觀察組發(fā)生再發(fā)心肌梗死1 例，靶血管血運(yùn)重建1 例，心血管不良事件總發(fā)生率6.90%（2/29）。觀察組心血管不良事件總發(fā)生率低于對照組（=4.09，P ＜0.05）。

3 討論

動脈粥樣硬化是冠心病的病理學(xué)基礎(chǔ)，而高血壓、痛風(fēng)均是動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。當(dāng)人體處于高血壓狀態(tài)時(shí)，血管內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重的靶器官損害和心血管事件的發(fā)生。當(dāng)人體血液中尿酸含量增高時(shí)，尿酸鹽極其容易形成結(jié)晶并沉積在血管壁，直接損傷動脈內(nèi)膜，誘發(fā)并加重動脈硬化。此外，高血壓和痛風(fēng)均可促進(jìn)氧自由基的產(chǎn)生增加，促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的氧化和脂質(zhì)過氧化，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞而加速脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性增加，最終導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。PCI 是治療冠心病大血管狹窄病變的一種有效手段，但仍存在一定的不足，如部分患者術(shù)后還存在心肌缺血再灌注損傷，無法從根本上阻止心室重構(gòu)。冠心病患者PCI 術(shù)后通常給予抗凝、抗血小板聚集及降脂等治療，主要用于緩解冠心病癥狀，改善冠狀動脈供血，但一直未能達(dá)到理想狀態(tài)。

研究結(jié)果顯示[6]，優(yōu)化心肌能量代謝可減少心肌缺血的損傷程度，可能具有改善高血壓合并痛風(fēng)的冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后的作用。曲美他嗪是廣泛應(yīng)用于臨床的對缺血心肌細(xì)胞具有良好抗缺氧、抗缺血作用的調(diào)控細(xì)胞代謝的藥物，可間接刺激通過葡萄糖氧化磷酸化的途徑，直接抑制通過脂肪氧化磷酸化供能的途徑，改善心肌的供能，對心肌細(xì)胞起到保護(hù)作用[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，曲美他嗪還具有改善患者內(nèi)皮功能的作用，因其良好的抗心肌缺血功效，目前已被廣泛應(yīng)用于冠心病患者的抗心肌缺血治療。

PCI術(shù)可使得患者狹窄的血管再開通，成功的血管成形術(shù)可有效改善患者近期預(yù)后。但也有一部分患者心功能恢復(fù)效果不佳，目前不少臨床醫(yī)師也開始意識到血管的在開通不一定完全意味著心肌水平得到良好的灌注，心肌缺血損傷也逐漸在影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。心肌缺血損傷的主要病理基礎(chǔ)為心室重構(gòu)，初期心肌損傷以后，代償機(jī)制激活，心室的負(fù)荷加重，隨著心功能不斷惡化，左心室無法再排出足夠的動脈血來滿足身體的需要，心力衰竭達(dá)到晚期[9]。因此有效挽救心肌損傷，延緩心室重構(gòu)對于改善高血壓合并痛風(fēng)的冠心病患者具有積極的促進(jìn)意義。本研究結(jié)果顯示，曲美他嗪應(yīng)用于高血壓合并痛風(fēng)的冠心病患者PCI術(shù)后，可減輕心肌缺血再灌注損傷，抑制心室重構(gòu)，近遠(yuǎn)期療效確切。