陳芳，沈秀華，林慧丹，黃冰，任小妹

三叉神經(jīng)痛（TN）是常見的頭面部神經(jīng)病理性疼痛。除少數(shù)繼發(fā)于橋腦-小腦角占位性病變外，多數(shù)被稱為原發(fā)性TN的患者至今病因不明[1]，目前接受度較高的病因是三叉神經(jīng)根部伴行血管壓迫學(xué)說，這也是開顱微血管減壓（MVD）治療的理論基礎(chǔ)。但MVD 創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，且治療費用不菲。自20 世紀(jì)80 年代Mullan 等[2]報道使用經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫（PMC）半月神經(jīng)節(jié)治療TN以來，有研究證實該技術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便及有效率高，且安全性顯著高于MVD，加之費用低廉，特別適用于不能耐受開顱MVD手術(shù)的患者[3]。該技術(shù)初始是在氣管插管全身麻醉下由C型臂X 線引導(dǎo)下完成穿刺操作，將球囊導(dǎo)管送入Meckel腔，以側(cè)位像的球囊投影呈“梨形”作為判斷有效性的標(biāo)志[4]，部分患者手術(shù)結(jié)束麻醉蘇醒后才發(fā)現(xiàn)疼痛未緩解。為此，有研究嘗試在局部麻醉清醒鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)狀態(tài)下由CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺PMC 治療TN 取得成功[5]，現(xiàn)將該術(shù)式的護(hù)理流程和方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年10 月至2021 年2 月浙江省嘉興市第一醫(yī)院疼痛科就診并確診為原發(fā)性TN 的患者，無經(jīng)皮穿刺PMC 禁忌證，且同意接受PMC 治療的患者54 例，男16 例，女38例；年齡34 ～89 歲，平均（66.6±11.8）歲；左側(cè)15 例，右側(cè)39 例；其中三叉神經(jīng)第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支全痛者10 例，Ⅰ+Ⅱ支疼痛者6 例，Ⅱ+Ⅲ支疼痛者26 例，單獨第I、II、III 支疼痛者分別為0、7、5 例；病程3 ～360 個月，平均（52.6±13.7）個月；就診后疼痛發(fā)作時疼痛程度視覺模擬評分5～9 分，平均（6.59±1.46）分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員討論批準(zhǔn)可以開展CT引導(dǎo)下PMC治療TN（倫理批準(zhǔn)號：LS2019-134）。

1.2 方法 讓患者及家屬簽署知情同意書后實施局部麻醉，清醒鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)狀態(tài)下由CT 引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺的PMC 治療[5]：CT 掃描定位后設(shè)計經(jīng)皮卵圓孔穿刺路徑（圖1），隨后于局部麻醉下CT引導(dǎo)穿刺至卵圓孔內(nèi)口，置入球囊導(dǎo)管并使遠(yuǎn)端與巖錐頂端平齊（圖2），靜脈注射芬太尼0.05 mg 鎮(zhèn)痛后向球囊內(nèi)注入碘海醇0.5 ml，并用三通開關(guān)鎖定導(dǎo)管末端，再次CT 掃描并三維重建確認(rèn)球囊位置和形狀正確（圖3 ～4）后測試詢問患者原疼痛區(qū)感覺，出現(xiàn)感覺減退且原疼痛消失則放出球囊內(nèi)對比劑，拔出穿刺針及球囊導(dǎo)管結(jié)束治療。操作期間嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率，酌情靜脈注射烏拉地爾以控制血壓，靜脈滴注阿托品針預(yù)防心動過緩[6]。術(shù)后立即觀察患者疼痛是否消失，有無其他不適及并發(fā)癥，并對疼痛時效進(jìn)行按月電話隨訪。

圖1 設(shè)計穿刺路徑，測量進(jìn)針深度與角度（線段1 為設(shè)定的穿刺路徑，線段

圖2 套管穿刺至卵圓孔口，導(dǎo)管球囊部分完全越過穿刺針套管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端平巖骨錐頂

圖3 球囊充入碘海醇后緊貼巖錐骨面三叉神經(jīng)壓跡處

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備與心理護(hù)理 向患者詳細(xì)介紹手術(shù)方法及優(yōu)點，通過詳細(xì)、通俗的講解讓患者明白本次手術(shù)治療是最佳選擇，解除患者的憂慮和擔(dān)心，使其處于最佳心理狀態(tài)，積極配合治療，提高患者對治療的依從性[7]。另外，TN 多為中老年患者，合并高血壓、冠心病者多見，術(shù)前宜監(jiān)測患者血壓、心率，有高血壓應(yīng)及時向醫(yī)生匯報，督促患者按時服用降壓藥，盡量將患者血壓控制在相對正常水平，以防圍術(shù)期疼痛刺激出現(xiàn)血壓進(jìn)一步驟升而導(dǎo)致心、腦血管意外。因患者疼痛劇烈，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生優(yōu)先盡快安排血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部X 線正側(cè)位攝片、頭顱CT及MRI等各項檢查，排除面部感染、出凝血功能障礙等穿刺禁忌證。執(zhí)行好術(shù)前禁食、外周靜脈留置針置管及術(shù)前30 min 靜脈注射抗生素等醫(yī)囑，測量記錄患者血壓及心率等生命體征基礎(chǔ)值后，按預(yù)約時間囑患者排空小便后由責(zé)任護(hù)士護(hù)送至CT治療室。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理準(zhǔn)備與配合 CT 治療室護(hù)士提前準(zhǔn)備好PMC穿刺針具，檢查球囊穿刺套件的滅菌時間及有效期，備好穿刺包、監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、吸氧器具、急救插管及輔助呼吸用品，同時備好局部麻醉藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、降壓藥、阿托品及腎上腺素等搶救用藥，并將阿托品1 mg、枸椽酸芬太尼0.1 mg 和降壓藥烏拉地爾針劑25 mg 抽至注射器并用0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 ml，貼上相應(yīng)標(biāo)簽放入無菌托盤備用。待患者進(jìn)入CT 治療室，治療護(hù)士與病房責(zé)任護(hù)士認(rèn)真交接，與醫(yī)生一起對患者姓名、性別、床號、疼痛側(cè)別及屬支等進(jìn)行三方核查，隨后協(xié)助患者仰臥CT 臺上，肩下墊薄枕，頭部稍后仰并用寬膠帶固定在CT 頭架上以防穿刺操作時患者移動頭部，影響CT定位操作?；紓?cè)臉部放置CT 定位柵后安放好血壓監(jiān)測袖帶、心電圖電極、氧飽和度探頭等監(jiān)護(hù)措施，并用膠布將吸氧導(dǎo)管粘貼固定在非疼痛側(cè)并給予吸氧，以防遮擋穿刺術(shù)野，對患者眼部及頸部安置含鉛屏蔽物進(jìn)行輻射防護(hù)[8]。體位安置成功后即通過靜脈留置針注入芬太尼針0.05 mg，視患者心率監(jiān)測值酌情（低于90 次/min）給予阿托品0.5 mg。待CT 掃描定位后用記號筆標(biāo)記穿刺進(jìn)針點，打開穿刺包，放入球囊導(dǎo)管、穿刺針具、三通開關(guān)和做皮試用1 ml 注射器；倒入消毒液，協(xié)助術(shù)者抽取利多卡因和非離子型對比劑碘海醇。待CT 掃描確認(rèn)穿刺針到達(dá)卵圓孔外口，再靜脈給予芬太尼針0.05 mg 及阿托品0.5 mg。球囊導(dǎo)管置入成功，對比劑碘海醇充盈球囊時立即開始秒表讀秒計時，并嚴(yán)密觀察患者心率、血壓變化，隨時準(zhǔn)備靜脈給予烏拉地爾和阿托品以處理血壓驟升和心率驟降。待CT 掃描確認(rèn)球囊位置及形狀合適，術(shù)者測試出患側(cè)面部（特別是原疼痛區(qū)）皮膚感覺減退，原疼痛消失宣布結(jié)束治療。放出球囊內(nèi)對比劑時，記錄球囊壓迫時間（秒數(shù)）、所注入對比劑容量等參數(shù)，同時觀察患側(cè)結(jié)膜有無充血、退球囊導(dǎo)管后穿刺針尾有無腦脊液溢出等情況。拔出穿剌針后協(xié)助穿刺處貼無菌敷貼并按壓止血數(shù)分鐘。期間測錄患者血壓、心率及氧飽和度等生理參數(shù)并向術(shù)者匯報，維持輸液管路通暢并執(zhí)行各種口頭用藥醫(yī)囑。術(shù)畢撤除各種監(jiān)測，送回病房與責(zé)任護(hù)士交接班。

1.3.3 治療效果與并發(fā)癥觀察 回病房后詢問患者原疼痛緩解情況并進(jìn)行疼痛視覺模擬評分，對治療效果進(jìn)行客觀評價。術(shù)后24 h 內(nèi)密切監(jiān)測患者的生命體征、意識和指脈血氧飽和度，注意觀察患者有無頭痛及惡心、嘔吐，觀察穿刺局部有無滲血、腫脹和壓痛等情況，同時注意觀察患者四肢肌力及感覺狀況，若有異常，及時匯報醫(yī)生。

1.3.4 術(shù)后健康指導(dǎo)與療效隨訪 患者返回病房臥床休息，3 h 后如果生命體征正常即可進(jìn)溫?zé)犸嬍?，但不能太燙。術(shù)畢針尾沒有腦脊液溢出者6h即可下床進(jìn)行日?；顒印８嬷颊呷嫔窠?jīng)球囊迫治療后患側(cè)面部感覺減退并伴有不同程度麻木感是治療的常見伴發(fā)癥狀，無需擔(dān)心。告知患者PMC 治療后患側(cè)上顎、頰黏膜及牙齦等部位因感覺遲鈍，應(yīng)避免進(jìn)食過熱食物和飲品，以免燙傷黏膜，進(jìn)餐后還應(yīng)漱口以清除殘存在口腔內(nèi)不易被感知的食物殘渣。向患者宣教治療后可能會出現(xiàn)不同程度的張口困難和患側(cè)咀嚼乏力，一般于2 ～3 個月會適應(yīng)或有所恢復(fù)?；颊叱鲈汉笥韶?zé)任護(hù)士于每月進(jìn)行電話隨訪，若出現(xiàn)不適或疼痛復(fù)發(fā)及時向醫(yī)生匯報，并要求患者及時來疼痛科復(fù)診。

2 結(jié)果

所有患者均能積極配合治療，術(shù)中注入對比劑碘海醇0.3 ～0.7 ml，平均（0.51±0.10）ml，充盈良好，均位于巖錐骨面的三叉神經(jīng)壓跡處。球囊充盈壓迫至患者訴患側(cè)面部原疼痛區(qū)有明顯麻木感（治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)）的平均時間為（276±83.2）s（170 ～560 s），退出導(dǎo)管后有24 例患者可見有腦脊液緩緩從套管針尾溢出。及時有效處理了穿刺過程中或PMC 時血壓驟升37 例和心率驟降8例。術(shù)中吸氧下血氧飽和度均保持在96%以上。術(shù)中僅6 例患者訴疼痛并掙動。本組有3 例術(shù)后第2 天訴患側(cè)面部麻木感不明顯，疼痛基本如術(shù)前，觀察3 d 無改善，經(jīng)耐心宣教，患者改行顱外射頻熱凝后治愈，未發(fā)生醫(yī)療投訴。其余患者原疼痛區(qū)、患側(cè)面部皮膚及口腔黏膜均有不同程度麻木感，經(jīng)術(shù)后宣教，無進(jìn)食燙傷發(fā)生；術(shù)后觀察有4 例患者面部腫脹壓痛，經(jīng)序貫冷、熱敷3 d 后消退，無面部穿刺處感染事件發(fā)生；9 例患者術(shù)后主訴有不同程度的張口困難和患側(cè)咀嚼乏力，不影響進(jìn)食；術(shù)后即刻有21 例患者患側(cè)結(jié)膜稍充血，6 例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)口唇單純皰疹，未見角膜炎及角膜潰瘍發(fā)生，亦未見復(fù)視或眼球運動障礙出現(xiàn)。所有患者無心、腦血管意外或顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出院后每月電話隨訪，至今尚無疼痛復(fù)發(fā)患者。

圖4 三維重建可見充盈球囊緊貼巖錐骨面三叉神經(jīng)壓跡處

3 討論

局部麻醉清醒鎮(zhèn)痛CT 引導(dǎo)PMC治療技術(shù)較傳統(tǒng)的全身麻醉C 型臂X線引導(dǎo)PMC 治療有較大創(chuàng)新。傳統(tǒng)PMC 治療TN 是在全身麻醉下由C 型臂X 線引導(dǎo)完成穿刺治療，但C 臂X 線為二維成像，圖像缺乏三維立體顯示功能，而且精準(zhǔn)度和清晰度較差。而在CT引導(dǎo)下穿刺卵圓孔可借助其自帶工具軟件設(shè)計穿刺路徑，測量穿刺深度和角度，使穿刺操作更為精準(zhǔn)便捷，減少穿刺調(diào)針的次數(shù)，從而有效減少出血、感染及損傷周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的風(fēng)險[9-11]。而且，傳統(tǒng)全身麻醉下進(jìn)行PMC 治療時患者處于全麻狀態(tài)，無法配合術(shù)者表達(dá)疼痛消失與否，而局部麻醉清醒鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)下的PMC 治療操作時可以通過詢問患者有無原疼痛區(qū)麻木和疼痛消失作為治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)[5]，更加可靠。

新技術(shù)也給護(hù)理工作帶來更大的挑戰(zhàn)。局部麻醉清醒鎮(zhèn)痛狀態(tài)下CT 引導(dǎo)PMC 治療TN，原本由專職麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)的麻醉鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)和循環(huán)管理一下轉(zhuǎn)移到治療操作醫(yī)生和治療室護(hù)理單元，壓力和挑戰(zhàn)可想而知。局部麻醉的鎮(zhèn)痛不足常會引起患者血壓升高，加上球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)時易引起三叉-迷走反射[12]，患者心率?？稍跀?shù)秒內(nèi)由正常驟降到40 次/min。因而，新技術(shù)的術(shù)中鎮(zhèn)痛、監(jiān)護(hù)和循環(huán)管理是對治療室巡回護(hù)士的極大挑戰(zhàn)，要求護(hù)士也必須具備處理PMC 治療時期間危急事件的能力[13]。

局部麻醉清醒鎮(zhèn)痛CT 引導(dǎo)PMC治療的護(hù)理要點：（1）術(shù)前心理疏導(dǎo)護(hù)理可消除患者的緊張情緒，改善患者的睡眠休息質(zhì)量；（2）術(shù)前穿刺器械和藥品準(zhǔn)備可確保治療操作順利進(jìn)行；（3）確保輸液通道暢通，術(shù)中嚴(yán)密的循環(huán)監(jiān)測、匯報和及時、迅速按口頭醫(yī)囑靜脈給血管活性藥物處理PMC 治療時的心腦血管危急事件，以保證治療操作安全有序進(jìn)行；（4）術(shù)后病情觀察、宣教及隨訪可提升患者的就醫(yī)滿意度，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

總之，在局部麻醉清醒鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)下CT 引導(dǎo)完成PMC 治療TN 操作比傳統(tǒng)的全身麻醉下由C臂X線引導(dǎo)操作更加精準(zhǔn)便捷，但對護(hù)理人員的要求更高，不但要作好患者的術(shù)前宣教，而且術(shù)中更要著重參與生命體征的監(jiān)護(hù)與用藥管理。