徐琴鴻，林郁清，鄭肖霞，范學(xué)蘭，王瑩，王偉飛，王云

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道上括約肌和食道功能受損所致的進(jìn)食障礙，對(duì)患者的飲食營(yíng)養(yǎng)維持、疾病康復(fù)及生存質(zhì)量都有很大的影響[1]。研究報(bào)道，針刺療法在治療腦卒中后吞咽障礙中有著顯著的優(yōu)勢(shì)，而動(dòng)員骨髓干細(xì)胞可促進(jìn)大鼠血管新生、改善神經(jīng)功能[2]。眼針是一種在眼眶周圍實(shí)施針刺的微針療法，在治療腦血管疾病中有一定效果[3]。本研究采用眼針配合早期康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中或中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查明確診斷；（2）發(fā)病后出現(xiàn)飲水或進(jìn)食后咳嗽、噎嗆、聲音嘶啞等吞咽障礙癥狀，并經(jīng)吞咽造影顯示有咽期吞咽障礙[4]；（3）意識(shí)清楚，能配合完成吞咽康復(fù)訓(xùn)練并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的意識(shí)障礙、精神癥狀、癡呆、帕金森等認(rèn)知功能障礙者；（2）近3 個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)、炎癥、腫瘤及輸血、應(yīng)用抗炎藥物或免疫抑制劑等影響CD34+、CD133+細(xì)胞水平的患者；（3）未完成療程而中途退出者。本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批件號(hào)2018-R060），患者及其家屬知情同意并簽字。

1.2 一般資料 選擇寧波市第一醫(yī)院2020 年7 月至2021 年2 月收治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者70 例。按入院順序分干預(yù)組和對(duì)照組，各35 例。干預(yù)組完成31 例（其中4 例患者因中途未完成療程而剔除），對(duì)照組完成30 例（其中2 例患者轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院治療，3 例患者因中途退出治療而剔除）。兩組年齡、性別比、文化程度、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分級(jí)別和神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均在常規(guī)藥物治療、對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上輔以吞咽康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練在參考吞咽康復(fù)技術(shù)基礎(chǔ)上，團(tuán)隊(duì)制作吞咽康復(fù)操作視頻，包括頭頸部放松、下頜、唇、舌、喉、呼吸六大訓(xùn)練。受過(guò)吞咽康復(fù)培訓(xùn)的護(hù)士結(jié)合視頻，手把手床邊指導(dǎo)教會(huì)患者練習(xí)。護(hù)士與家屬共同督促患者執(zhí)行，每組動(dòng)作重復(fù)9 ～20 次，每天2 次。對(duì)照組傳統(tǒng)針灸取穴治療：雙風(fēng)池、雙合谷、廉泉、太淵等穴，采用華佗牌針，直徑0.3 mm，長(zhǎng)25～50 mm。患者取平臥位，常規(guī)消毒，每次治療半小時(shí)，兩天1 次，兩周1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。干預(yù)組按照彭氏眼針取穴：雙側(cè)上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)，采用撳針?；颊呷∑脚P位或半臥位，常規(guī)消毒眼周并囑其自然閉目，分別取在距眼眶2 mm 的相應(yīng)眼穴處，刺手持針，按住眼瞼，將眼瞼壓在手指底下，刺手拇食指持針快速準(zhǔn)確刺入后留針、專用膠布固定。每個(gè)撳針每次按壓3 ～5 次，每天按壓3 次，以拇指向眉骨弓方向按壓，勿揉搓，力度以患者耐受為宜。每3天換一次撳針，5 次1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。兩組患者出院后門診繼續(xù)治療隨訪。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后的吞咽功能障礙級(jí)別、神經(jīng)功能缺損程度和外周血CD34+和CD133+變化。

1.4.1 吞咽功能 采用洼田飲水試驗(yàn)[5]評(píng)定。患者取坐位，飲30 ml 溫開水，以吞咽時(shí)間和嗆咳情況分5 級(jí)，1 級(jí)（優(yōu)）：順利一次性將水咽下；2 級(jí)（良）：分兩次以上飲完，無(wú)嗆咳；3 級(jí)（中）：能一次咽下，但有嗆咳；4 級(jí)（可）：分兩次以上咽下，但有嗆咳：5 級(jí)（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。臨床療效結(jié)合洼田飲水試驗(yàn)判定。痊愈：飲水試驗(yàn)1 級(jí)，吞咽功能障礙消失；顯效：飲水試驗(yàn)提高2 級(jí)，吞咽功能障礙顯著改善；有效：飲水試驗(yàn)提高1 級(jí)，吞咽功能障礙有所改善；無(wú)效：吞咽障礙無(wú)改善，甚至加重?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 神經(jīng)功能缺損程度 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[6]評(píng)定，總分42 分，得分越低表明患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。Cronbach's 系數(shù)0.796 ；效度KMO 統(tǒng)計(jì)量0.769。

1.4.3 CD34+和CD133+檢測(cè)[3]采集患者治療前后靜脈血1 ml（置于抗凝真空管），檢測(cè)CD34+和CD133+。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后吞咽功能和神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療后，兩組洼田飲水試驗(yàn)和神經(jīng)功能評(píng)分與治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z≥2.801，均P＜0.05），見表2。干預(yù)組總有效率90.32%，對(duì)照組總有效率70.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.985，P ＜0.05）。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)和神經(jīng)功能評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后骨髓干細(xì)胞動(dòng)員標(biāo)記物比較 干預(yù)組治療前后外周血骨髓干細(xì)胞動(dòng)員標(biāo)記物CD34+和CD133+差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.332、3.616，均P＜0.05），對(duì)照組治療前后外周血骨髓干細(xì)胞動(dòng)員標(biāo)記物差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.566、1.039，均P ＞0.05）；兩組治療前CD133+差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后骨髓干細(xì)胞動(dòng)員標(biāo)記物水平比較

3 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽障礙屬于“瘖痱”“喉痹”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)證，肝腎虧虛為其本，風(fēng)、火、痰、瘀為其標(biāo)。下元虛衰，陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上浮，氣血逆亂，痰濁與瘀血上泛舌本，阻塞喉舌之竅，舌本咽喉失其所用，故吞咽困難、飲水反嗆，治療以通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)氣活血為主[5]。眼針療法是彭靜山教授所創(chuàng)[3]，源于五輪八廓八卦學(xué)說(shuō)，受到了華佗的“觀目可驗(yàn)內(nèi)之何臟腑受病”啟發(fā)，探索出的一種微針療法。

本研究干預(yù)組總有效率高于對(duì)照組，與馮定文等[7]報(bào)道的眼針帶針康復(fù)治療卒中后吞咽障礙療效一致。通過(guò)眼和經(jīng)絡(luò)臟腑的內(nèi)在聯(lián)系，改善腦卒中患者的血液流變性質(zhì)及其微循環(huán)，促進(jìn)損傷的雙側(cè)皮質(zhì)延髓束修復(fù)，再輔以床邊的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，起到內(nèi)外活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，從而使咽喉通暢康復(fù)。

本研究顯示眼針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療前后外周血中的CD34+、CD133+差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而常規(guī)體針療法治療前后外周血中的CD34+、CD133+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明眼針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練有良好的早期造血干細(xì)胞動(dòng)員作用，造血干細(xì)胞經(jīng)血流歸集到腦缺血區(qū)，促進(jìn)腦缺血損傷后的血管新生與血流灌注，幫助腦組織的神經(jīng)修復(fù)與功能改善[2]。本研究結(jié)果可能為眼針治療缺血性腦卒中后吞咽障礙的療效優(yōu)勢(shì)提供理論依據(jù)。

終上所述，眼針療法結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練能改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，減輕神經(jīng)功能損害程度，促其早日回歸家庭及社會(huì)；而且將眼針改良成撳針?lè)绞?，具有操作?jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，值得在腦卒中吞咽障礙患者中推廣應(yīng)用。由于人力、物力有限，本研究入選患者數(shù)偏少，且尚缺乏遠(yuǎn)期療效追蹤數(shù)據(jù)，還待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。