姬文華，翁惠英，鐘莉，徐巍，黃國華，黃紅月

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者由于各種原因造成呼吸衰竭，需要通過機(jī)械通氣進(jìn)行治療，然而有些患者不能由通氣支持轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑鼱顟B(tài)而發(fā)生撤機(jī)困難的狀況，使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。最大吸氣壓（MIP）、0.1 s 氣道閉合壓（P0.1）及淺快呼吸指數(shù)（RSBI）屬于現(xiàn)在常見的撤機(jī)參數(shù)，然而其對(duì)撤機(jī)時(shí)機(jī)的預(yù)測準(zhǔn)確度不高，進(jìn)而導(dǎo)致撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)而造成撤機(jī)失敗[2]。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)有些患者由于較長的通氣時(shí)間或是較差的身體條件而出現(xiàn)膈肌功能障礙，增加撤機(jī)失敗率[3]。肺部超聲B 線評(píng)分能夠?qū)Ψ瓮飧纳?、量化呼吸衰竭及脫機(jī)自主呼吸試驗(yàn)（SBT）的結(jié)局進(jìn)行預(yù)測，對(duì)于評(píng)估撤機(jī)過程中患者的心肺儲(chǔ)備能力有較大價(jià)值[4]。膈肌移動(dòng)度也是評(píng)價(jià)肺功能的重要指標(biāo)之一[5]?；诖?，本研究對(duì)110 例ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行回顧性分析，探討膈肌移動(dòng)度聯(lián)合肺部超聲B線評(píng)分在評(píng)估ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功率中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年3 月至2021 年3 月在浙江省湖州市第一人民醫(yī)院治療的110 例ICU 機(jī)械通氣患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）機(jī)械通氣在ICU 實(shí)施，且時(shí)間＞48 h；（3）通過口氣管進(jìn)行插管通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）縱膈積氣或氣胸患者；（2）脊髓損傷超過T8；（3）伴有神經(jīng)肌肉疾病。所有患者選擇呼吸機(jī)PSV 模式實(shí)施常規(guī)SBT，于SBT 試驗(yàn)后30 min 檢測肺部超聲B 線評(píng)分、膈肌移動(dòng)度、B型鈉尿肽、左心房壓及左心室射血分?jǐn)?shù)，第一次SBT 通過后實(shí)施撤機(jī)。動(dòng)態(tài)觀察患者撤機(jī)過程狀況，于撤機(jī)4h后對(duì)上述指標(biāo)再次進(jìn)行評(píng)估。撤機(jī)48h之內(nèi)無需重新進(jìn)行氣管插管或機(jī)械通氣的患者為成功組（83 例），反之為失敗組（27 例）。其中成功組男59 例，女24例；年齡39～74歲，平均（62.2±4.8）歲。失敗組男18 例，女9 例；年齡40 ～75 歲，平均（63.8±5.0）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均行床旁肺部超聲與膈肌移動(dòng)度檢查。床旁肺部超聲檢查：（1）叮囑患者保持仰臥位，使用凸陣探頭，并將其與肋間隙垂直，檢查者重疊雙手，雙手拇指隱藏，將上全手中心作為上藍(lán)點(diǎn)，將下手掌中心作為下藍(lán)點(diǎn)，平行向后延長下藍(lán)點(diǎn)并相交于同側(cè)腋后線的點(diǎn)作為PLAPS 點(diǎn)，雙側(cè)的肩胛骨間區(qū)是后背檢查點(diǎn)；（2）對(duì)雙側(cè)胸壁下藍(lán)點(diǎn)、上藍(lán)點(diǎn)及PLAPS點(diǎn)進(jìn)行檢查；（3）對(duì)各個(gè)檢查點(diǎn)最多的切面下吸氣相的B線數(shù)目實(shí)施采集，然后計(jì)數(shù)，每條B 線為1 分，發(fā)現(xiàn)碎片征為5 分，各評(píng)分相加后為肺部超聲B 線積分。

膈肌移動(dòng)度檢查：叮囑患者保持仰臥位，上腹部與胸部暴露，平穩(wěn)呼吸后，選擇超聲凸陣探頭于雙側(cè)鎖骨的中線肋弓下垂直膈肌檢查，夾角需小于20 °，選擇M 模式對(duì)體表探頭同膈肌的距離進(jìn)行記錄。于SBT 后30 min，氣管導(dǎo)管拔除，平穩(wěn)呼吸后測量呼氣相與吸氣相之間的距離差，對(duì)雙側(cè)膈肌移動(dòng)度進(jìn)行檢測，計(jì)算平均值。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組MIP、P0.1、RSBI、P0.1/MIP、膈肌移動(dòng)度、肺部超聲B 線評(píng)分。采用受試者工作特征（ROC）曲線對(duì)肺部超聲B 線評(píng)分、膈肌移動(dòng)度及二者聯(lián)合評(píng)估進(jìn)行分析，對(duì)ROC曲線下面積（AUC）進(jìn)行計(jì)算，AUC＞0.90為診斷價(jià)值較高，0.70 ～0.90 為診斷價(jià)值一般，0.50 ～0.70 為診斷價(jià)值較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MIP、P0.1、RSBI、P0.1/MIP、膈肌移動(dòng)度及B線評(píng)分比較 成功組的P0.1、RSBI、P0.1/MIP、B 線積分均低于失敗組，而膈肌移動(dòng)度高于失敗組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組MIP、P0.1、RSBI、P0.1/MIP、膈肌移動(dòng)度及B 線積分比較

2.2 ROC 曲線分析 以成功撤機(jī)作為因變量，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示二者聯(lián)合評(píng)估的AUC是0.98，高于肺部超聲B 線評(píng)分和膈肌活動(dòng)度（均P ＜0.05）。見表2。

表2 肺部超聲B 線評(píng)分、膈肌激動(dòng)度及二者聯(lián)合對(duì)成功撤機(jī)的預(yù)測價(jià)值

3 討論

機(jī)械通氣是危重患者救治時(shí)不可或缺的干預(yù)手段，且撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)降低呼吸機(jī)有關(guān)并發(fā)癥有重要意義?；颊咝姆喂δ軤顩r、營養(yǎng)不良、膈肌萎縮、較為嚴(yán)重的低鉀血癥、液體平衡狀況及原發(fā)病等均是影響患者成功撤機(jī)的因素，其均可能造成撤離呼吸機(jī)不順利，情況嚴(yán)重者還會(huì)造成重新氣管插管，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。臨床針對(duì)危重患者的電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等檢測和評(píng)估都比較方便，但是評(píng)估患者的心肺功能儲(chǔ)備通常比較困難。在撤機(jī)過程之前對(duì)患者的膈肌功能、肺臟及心功能進(jìn)行評(píng)估特別重要，床旁重癥超聲由于具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、便攜等優(yōu)勢，其廣泛應(yīng)用于評(píng)估機(jī)械通氣患者的心肺功能[7]。

肺部超聲B 線評(píng)分能夠量化肺通氣，肺臟超聲能夠?qū)Ψ螐?fù)張局部或整體進(jìn)行識(shí)別，對(duì)撤機(jī)失敗的預(yù)測準(zhǔn)確度較高，撤機(jī)失敗同時(shí)發(fā)生呼吸困難的患者超聲B 線評(píng)分明顯提升[8]。此外，詳細(xì)的局部數(shù)字化評(píng)分能夠識(shí)別各個(gè)部位的肺復(fù)張比例，評(píng)估局部、整體肺復(fù)張情況，經(jīng)過分析整合這些信息后，評(píng)估患者在SBT 前的狀況，選擇更好的SBT 時(shí)機(jī)，最終優(yōu)化和調(diào)整肺通氣模式[9-10]。本研究結(jié)果顯示撤機(jī)失敗的患者B線積分高于撤機(jī)成功患者，這說明撤機(jī)失敗患者的肺泡間質(zhì)綜合征較為嚴(yán)重，可能心功能也更差或是肺部炎性滲出。機(jī)械通氣過程中若肺部超聲B 線評(píng)分較高，則說明現(xiàn)在撤機(jī)時(shí)機(jī)還不合適，相反較低的評(píng)分可縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，并及時(shí)撤機(jī)。

膈肌為自主呼吸運(yùn)動(dòng)中比較重要的一種呼吸肌，經(jīng)由膈肌運(yùn)動(dòng)生產(chǎn)的肺部潮氣量在總潮氣量中占比75%～80%[11]。膈肌的長度、形態(tài)同膈肌收縮力相關(guān)，像膈肌初位置向上彎曲越大，收縮力越大；如果膈肌比較平坦，收縮力就會(huì)下降，嚴(yán)重者還可能發(fā)生胸廓下緣內(nèi)陷肋間，導(dǎo)致胸腹運(yùn)動(dòng)矛盾，若在這種情況下將氣管導(dǎo)管拔出會(huì)增加失敗的概率[12]。機(jī)械通氣會(huì)讓包括膈肌在內(nèi)的呼吸肌進(jìn)入休息狀態(tài)，若長時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣，尤其是對(duì)于深鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的患者，通常會(huì)發(fā)生呼吸肌萎縮。在機(jī)械通氣患者中出現(xiàn)膈肌功能障礙的概率較大，機(jī)械通氣停止后極易發(fā)生呼吸肌疲勞，最后造成機(jī)械通氣時(shí)間延長和撤機(jī)失敗。超聲能夠?qū)﹄跫〉脑龊?、移?dòng)、收縮進(jìn)行測量，本研究結(jié)果顯示成功組膈肌移動(dòng)度高于失敗組（均P＜0.05）；且膈肌移動(dòng)度聯(lián)合超聲B線評(píng)分對(duì)評(píng)估撤機(jī)成功與否有較高的特異性和敏感性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。