張曉婭，杜春暉，陳飛，王吉，傅旭明，李艷華，曹敬燕，張海瑛，徐巧

顱內(nèi)出血在新生兒中發(fā)生率為2%～4%，主要是圍生期窒息或產(chǎn)傷導致，病情危急，并發(fā)癥復雜，嚴重時可導致新生兒死亡，即使是存活的患兒也可能遺留有不同程度的神經(jīng)功能損害[1-2]。由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性，超聲、CT等影像學特征復雜，對細小出血灶有時難以發(fā)現(xiàn)而漏診[3]。近年來，MRI 在新生兒神經(jīng)影像學診斷中得到了廣泛應用，尤其是磁敏感加權成像（SWI）對出血病灶顯影效果好，提高了新生兒顱內(nèi)出血的早期診斷率[4-5]，有助于臨床早期治療和降低病死率。本研究對188 例新生兒顱內(nèi)出血患兒的MRI 影像學特征以及病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預后展開分析，探討新生兒顱內(nèi)出血MRI 影像學特征與臨床特征和預后的關系，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3月至2021 年3 月浙江大學舟山醫(yī)院及舟山市婦女兒童醫(yī)院收治的顱內(nèi)出血新生兒188 例。納入標準：（1）符合顱內(nèi)出血的診斷標準[6]；（2）出生7 d內(nèi)完成MRI檢查；（3）新生兒臨床資料齊全。排除標準：（1）先天性、遺傳性疾??；（2）顱內(nèi)感染；（3）合并心、肝、腎等疾病。其中男112 例，女76 例；胎齡32 ～40 周，平均（36.42±1.33）周；足月兒87 例，早產(chǎn)兒101 例；出生體質(zhì)量1 720 ～4 080 g，平均（2 935.16±384.57）g；陰道分娩116例，剖宮產(chǎn)72 例。

1.2 方法 使用MAGNETOM Spectra 3.0T 磁共振成像儀（德國西門子公司），32 通道頭顱專用線圈。患兒在檢查前20 min 采用10%水合氯醛0.5 ml/kg 灌腸鎮(zhèn)靜。掃描序列包括T1加權成像（T1WI）、T2加權成像（T2WI）及磁敏感加權成像（SWI）。T1WI 掃描參數(shù)：重復時間（TR）212 ms，回波時間（TE）4.76 ms，接收帶寬（BW）70 ms，層距5 mm，視野（FOV）240 mm，采集矩陣416×512。T2WI 掃描參數(shù)：TR 4 500 ms，TE 95 ms，BW 70 ms，層距5 mm，F(xiàn)OV 240 mm，矩陣512×640。SWI掃描參數(shù)：TR 4500ms，TE 95 ms，BW 70 ms，層距5 mm，F(xiàn)OV 240 mm，矩陣512×640。掃描橫斷面、矢狀面及冠狀面，觀察顱內(nèi)出血病灶位置及信號變化。使用Sante MRI Viewer 軟件處理MRI 圖像，由2 名中級職稱影像學醫(yī)師獨立閱片。

1.3 資料收集 通過查閱醫(yī)院電子病例系統(tǒng)，收集患兒的臨床資料、CT 及其造影等檢查治療。包括是否早產(chǎn)、病因診斷、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。觀察患兒住院28 d 內(nèi)預后，根據(jù)格拉斯哥結局評分（GOS）標準，分為痊愈、輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)及死亡[7]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像學特征 188 例顱內(nèi)出血新生兒中，蛛網(wǎng)膜下腔出血87 例，硬膜下出血26 例，腦室周圍-腦室內(nèi)出血55 例，腦實質(zhì)出血20 例。MRI 影像學特征：蛛網(wǎng)膜下腔出血SWI 低信號，T1WI 高信號，T2WI 等或低信號（圖1）。硬膜下出血SWI 低信號，T1WI 高信號，T2WI 低信號（圖2）。腦室周圍-腦室內(nèi)出血SWI低信號，T1WI 及T2WI 等或低信號。腦實質(zhì)出血SWI 低信號，T1WI 高信號，T2WI低信號（圖3）。相比T1WI及T2WI，SWI 成像更加清晰，可見更加明顯的低信號影。

圖1 女，胎齡39+6 周，出生后5 d 行MRI 檢查，診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血；A 為枕部矢狀竇旁T1WI 高信號，其余腦實質(zhì)未見異常，雙側腦室對稱，中線居中；B 為枕部矢狀竇旁T2WI 等或低信號；C 為SWI 掃描可見枕部矢狀竇旁呈不規(guī)則低信號斑片狀影

圖2 女，胎齡36+2 周，出生后6 d 行MRI 檢查，診斷為硬膜下出血；A 為左側枕頂部可見條狀異常信號，T1WI 高信號，腦皮質(zhì)較薄，腦灰質(zhì)與白質(zhì)分界較清楚，雙側腦室對稱，中線居中；B為左側枕頂部T2WI低信號；C 為SWI 掃描可見左側枕頂部呈不規(guī)則低信號影

圖3 男，胎齡35+6 周，出生后6 d 行MRI 檢查，診斷為腦實質(zhì)出血；A 為右側丘腦區(qū)斑片狀異常信號影T1WI 高信號，雙側腦室對稱，中線居中，腦溝及腦室未見異常；B 為T2WI 低信號；C 為SWI 掃描可見右側丘腦區(qū)呈不規(guī)則斑片狀低信號影

2.2 顱內(nèi)出血類型與早產(chǎn)的關系 188例顱內(nèi)出血新生兒中，早產(chǎn)兒101 例（53.72%），足月兒87 例（46.28%）。腦室周圍-腦室內(nèi)出血患兒中早產(chǎn)的比例均高于蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、腦實質(zhì)出血（均P ＜0.05），見表1。

表1 顱內(nèi)出血類型與早產(chǎn)的關系 例（%）

2.3 顱內(nèi)出血類型與病因的關系 188例顱內(nèi)出血新生兒中，大腦動脈瘤70 例（37.23%），大腦毛細血管瘤32 例（17.02%），缺血缺氧性腦病57 例（30.32%），凝血功能障礙29 例（15.43%）。蛛網(wǎng)膜下腔出血患兒中大腦動脈瘤的比例均高于硬膜下出血、腦室周圍-腦室內(nèi)出血及腦實質(zhì)出血（均P ＜0.05）。腦室周圍-腦室內(nèi)出血患兒中缺血缺氧性腦病的比例均高于蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、腦實質(zhì)出血（均P ＜0.05），見表2。

表2 顱內(nèi)出血類型與病因的關系 例（%）

2.4 顱內(nèi)出血類型與臨床表現(xiàn)的關系188 例顱內(nèi)出血新生兒中，顱內(nèi)高壓129例（68.62%），意識障礙92 例（48.94%），腦膜刺激征96例（51.07%），肢體障礙37例（19.68%）。顱內(nèi)出血類型與臨床表現(xiàn)無明顯相關性（均P ＞0.05），見表3。

表3 顱內(nèi)出血類型與臨床表現(xiàn)的關系 例（%）

2.5 顱內(nèi)出血類型與并發(fā)癥的關系188 例顱內(nèi)出血新生兒中，繼發(fā)性癲癇41 例（21.81%），腦疝17 例（9.04%），廣泛性腦水腫50 例（26.60%），呼吸衰竭13 例（6.91%）。顱內(nèi)出血類型與并發(fā)癥無明顯相關性（均P ＞0.05），見表4。

表4 顱內(nèi)出血類型與并發(fā)癥的關系 例（%）

2.6 顱內(nèi)出血類型與預后的關系 188例顱內(nèi)出血新生兒中，痊愈104例（55.32%），輕度殘疾58 例（30.85%），重度殘疾16（8.51%），植物狀態(tài)5 例（2.66%），死亡5 例（2.66%）。顱內(nèi)出血類型與預后無明顯相關性（Z=4.954，P ＞0.05），見表5。

表5 顱內(nèi)出血類型與預后的關系 例（%）

3 討論

新生兒顱內(nèi)出血以蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室周圍-腦室內(nèi)出血較為常見，其次為硬膜下出血和腦實質(zhì)出血。顱內(nèi)出血多呈進行性惡化，大多數(shù)患兒出生后不久即出現(xiàn)意識障礙、顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征等癥狀；部分患兒顱內(nèi)出血病情較輕，顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征癥狀不典型，有可能僅表現(xiàn)為驚厥和昏迷等。本研究188 例患兒的臨床表現(xiàn)中，顱內(nèi)高壓占68.62%，意識障礙占48.94%，腦膜刺激征占51.07%，肢體障礙占19.68%，但顱內(nèi)出血類型與臨床表現(xiàn)無明顯相關性。這可能是因為患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟導致臨床癥狀不典型。因此，新生兒顱內(nèi)出血的早期診斷有必要借助MRI 確診。

SWI成像的原理基于顱腦不同組織間的磁敏感差異，尤其對顱內(nèi)出血灶的檢出敏感[8-9]，出血灶的脫氧血紅蛋白和鐵蛋白含量高，與其他腦組織區(qū)域存在磁敏感差，SWI 使得脫氧血紅蛋白產(chǎn)生磁敏感去相位，從而在SWI圖像中表現(xiàn)出對比增強[10-11]。本研究分析新生兒顱內(nèi)出血的SWI成像特征，發(fā)現(xiàn)SWI 成像一般為低信號，這與趙沁萍等[12]和郭莉莉等[13]研究報道相符。相比MRI 常規(guī)T1WI 及T2WI 成像，SWI 對新生兒顱內(nèi)出血診斷的敏感性更高，出血病灶顯示清晰，不易漏診，可以觀察到微小的出血病灶，這與Kim等[14]和徐松艷等[15]研究報道觀點一致。

本研究分析顱內(nèi)出血類型與臨床特征及預后的關系，結果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血類型與早產(chǎn)、大腦動脈瘤、缺血缺氧性腦病有一定關聯(lián)。既往文獻報道，新生兒顱內(nèi)的病因主要包括顱腦外傷、產(chǎn)傷、缺氧窒息和早產(chǎn)等[16]。本研究發(fā)現(xiàn)腦室周圍-腦室內(nèi)出血患兒中早產(chǎn)的比例較高，說明早產(chǎn)兒易發(fā)生腦室周圍-腦室內(nèi)出血，病因主要是缺血缺氧性腦病，早產(chǎn)兒腦缺氧使得毛細血管滲透性增加，室管膜下生發(fā)層的毛細血管破裂[17]。本研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血患兒大腦動脈瘤的比例明顯較高，這是因為新生兒先天性腦動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。另外，一些血液疾病如血小板減少性紫癜、維生素K 缺乏等導致新生兒凝血功能障礙，也會引起自發(fā)性腦出血[18]。本研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血類型與并發(fā)癥和預后無明顯關聯(lián)，顱內(nèi)出血的常見并發(fā)癥有繼發(fā)性癲癇、腦疝、廣泛性腦水腫及呼吸衰竭等，易導致患兒預后不良。本研究中55.32%的患兒由于顱內(nèi)出血病情較輕，救治及時，均可以獲得臨床痊愈。

綜上所述，相比MRI 常規(guī)T1WI 及T2WI 成像，SWI 對新生兒顱內(nèi)出血診斷的敏感性更高；顱內(nèi)出血類型與早產(chǎn)、大腦動脈瘤及缺血缺氧性腦病有一定關聯(lián)，與臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預后無關聯(lián)。