吳科偉，樓穎穎，潘志浩

腹腔鏡手術(shù)是婦科常見手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但由于腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹帶來的肌緊張刺激痛、穿刺部位術(shù)后疼痛、內(nèi)臟痛等因素易造成患者圍術(shù)期不適[2]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯是腹部手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方式，但常因阻滯范圍局限，效果不確切等原因而被其他神經(jīng)阻滯方式所取代[3]。腹橫筋膜平面（TFP）阻滯是近些年較為廣泛應(yīng)用的神經(jīng)阻滯手段，可有效阻滯髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)，是一種下腹部手術(shù)較為理想的鎮(zhèn)痛方式[4]。基于此，本文擬通過比較超聲引導(dǎo)下二者在婦科腹腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及不良事件發(fā)生率，為臨床提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（KY2020PJ184），患者及家屬簽署知情同意書。收集2020 年9—12 月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為TFP 組和TAP 組，各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20 ～50 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18 ～25kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除凝血功能異常、局麻藥過敏史、腹部皮膚感染及阿片類藥物耐受或?yàn)E用者。

1.2 方法 兩組入室前均未使用鎮(zhèn)靜類輔助藥物。入室后開放上肢靜脈通路，采用監(jiān)護(hù)儀（GE B650）常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)（SPI）等，用腦電傳感器麻醉深度監(jiān)測(cè)儀（ConView YY-105）監(jiān)測(cè)麻醉深度。在超聲儀（Vivid S 70N）引導(dǎo)下實(shí)施TFP 和TAP 區(qū)域神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛，兩組神經(jīng)阻滯每側(cè)區(qū)域阻滯用藥均為0.375%羅哌卡因（批號(hào)NAUK，Astra Zeneca 公司，美國）1.25 mg/kg。

TFP組取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取腋中線路入，將超聲探頭置于前腹壁，清晰顯示腹壁3 層肌肉。探頭繼續(xù)向腋中線方向移動(dòng)，直至腹橫肌消失并延續(xù)為胸腰筋膜，采用平面內(nèi)技術(shù)確定針尖處于胸腰筋膜與腹橫筋膜之前的間隙，回抽無血，注入局麻藥物（圖1）。TAP 組取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取腋中線路入。清晰顯示腹直肌鞘外側(cè)緣，采用超聲平面內(nèi)技術(shù)確認(rèn)針尖位置處于胸內(nèi)斜肌與腹橫肌之前的間隙，回抽無血，注入局麻藥物（圖2）。

圖1 TFP

圖2 TAP

所有操作由同一位資深麻醉醫(yī)師完成。完成神經(jīng)阻滯后觀察患者是否有局麻藥中毒等不良反應(yīng)，時(shí)長為20 min，再行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比20 ml：200 mg）2mg/kg、芬太尼（宜昌人福2 ml：0.1mg）4 g/kg 及羅庫溴銨（N.V.Organon 5 ml：50 mg）0.6 mg/kg 誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，術(shù)中機(jī)械通氣維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）35 ～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。麻醉維持期間丙泊酚維泵注速度控制在4 ～10mg· kg－1· h－1，術(shù)中根據(jù)需求間斷追加芬太尼及羅庫溴安，腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入室時(shí)（T1）、神經(jīng)阻滯后（T2）、氣管插管（T3）、切皮（T4）、氣腹建立（T5）、氣腹撤退（T6）以及手術(shù)結(jié)束（T7）時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、SPI、BIS 及術(shù)中阿片類藥物使用總量。記錄拔管清醒后視覺模擬（VAS）評(píng)分，若VAS 評(píng)分≥4 分，靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg 進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。記錄鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、躁動(dòng)、局麻藥中毒、呼吸抑制及穿刺部位感染等不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用 檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、BMI、ASA 分級(jí)、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR 比較 TFP組T4、T5 時(shí)MAP、HR 均低于TAP 組（均＜0.05），見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR 值比較

2.3 兩組各時(shí)點(diǎn)SPI 、BIS 比較 TFP組T4、T5 時(shí)SPI 值均低于TAP 組（均＜0.05），兩組各時(shí)點(diǎn)BIS值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)SPI、BIS 比較

2.4 兩組圍術(shù)期芬太尼使用總量、VAS評(píng)分及帕瑞昔布鈉使用率比較TFP 組圍術(shù)期芬太尼用量、VAS 評(píng)分及帕瑞昔布鈉使用率均低于TAP 組（均＜0.05），見表4。

表4 兩組圍術(shù)期平均芬太尼總量、VAS 評(píng)分及帕瑞昔布鈉使用率比較

2.5 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較TFP 組出現(xiàn)惡心嘔吐3 例，躁動(dòng)2 例；TAP 組出現(xiàn)惡心嘔吐10 例，躁動(dòng)3 例。兩組惡心嘔吐發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.812＜0.05。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)需要良好的鎮(zhèn)痛和完善的肌松，故常采用全身麻醉，但是臨床對(duì)于術(shù)中氣腹帶來的肌緊張、術(shù)中牽拉刺激等不良反應(yīng)，單純的全身麻醉并不能完全滿足[5]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，腹腔鏡手術(shù)后約80%患者并發(fā)疼痛綜合征，在降低患者的疾病治愈率的同時(shí)延長住院時(shí)間。近年來，超聲引導(dǎo)下TFP 阻滯及TAP 阻滯用于全身麻醉的輔助鎮(zhèn)痛，得到了廣泛的應(yīng)用[6]。但目前這兩種鎮(zhèn)痛方法在婦科腹腔鏡手術(shù)中的研究對(duì)比較少。

婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺部位切口痛覺神經(jīng)受T10～L1脊神經(jīng)前支支配。TAP可阻滯前腹壁T10～12的感覺神經(jīng)，約50%情況下可同時(shí)阻滯L1神經(jīng)，用于婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定。TFP 阻滯是將局麻藥注射在胸腰筋膜與腹橫筋膜的間隙，L1脊神經(jīng)分支起初走行于腹橫筋膜與胸腰筋膜之間，延伸至腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，因此TFP 神經(jīng)阻滯成功率更高。本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，TFP 組較TAP 組T4、T5 時(shí)MAP、HR 均降低，BIS 值無明顯改變。這表明TFP 組與TAP 組在切皮及氣腹建立時(shí)具有相同的麻醉深度，但TFP 組血流動(dòng)力學(xué)的改變較TAP 組幅度小。此結(jié)果與單濤等[7]報(bào)道一致。

痛覺是清醒患者可表達(dá)的的一種主觀感受，外界傷害性刺激對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成的反應(yīng)稱為傷害性反應(yīng)[8]。手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)（SPI）通過體積描計(jì)法記錄脈沖幅度和心跳間隔，對(duì)傷害性刺反應(yīng)有一個(gè)量的體現(xiàn)。以往術(shù)中麻醉狀態(tài)下主要依靠BP、HR 等生命體征來評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)，但常受到血容量、血管活性藥物及手術(shù)刺激的干擾，缺乏特異性。根據(jù)SPI 值可減少麻醉藥物使用量，縮短患者拔管時(shí)間的同時(shí)減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示TFP 組較TAP 組T4、T5 時(shí)SPI 值下降，與MAP 及HR 表現(xiàn)一致，可見SPI在術(shù)中指導(dǎo)疼痛應(yīng)激反應(yīng)的作用與陳瑩等[9]報(bào)道結(jié)果相似。此外，根據(jù)SPI值指導(dǎo)，TFP 組較TAP 組術(shù)中阿片類藥物使用量下降，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也降低。而TAP 組因其阻滯范圍小且效果不確切，其在T4、T5 時(shí)較TFP 組起效時(shí)間慢，MAP、HR 及SPI 三者在TFP 組均較低。

綜上所述，與TAP阻滯比較，TFP可有效減少婦科腹腔鏡手術(shù)患者在切皮及氣腹建立時(shí)的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，并減少術(shù)中阿片類藥物使用總量，提高患者舒適度以及安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。